甲狀腺癌（惡性甲狀腺腫，石癭）
- 掛號科室：
- 發(fā)病部位：甲狀腺
- 傳染性：無傳染性
- 傳播途徑：
- 多發(fā)人群：中老年人群
- 典型癥狀：無痛性硬實結(jié)節(jié) 肺部轉(zhuǎn)移 頜下淋巴結(jié)腫大壓痛 骨轉(zhuǎn)移 甲狀腺結(jié)節(jié)
甲狀腺癌癥狀
臨床表現(xiàn)：
甲狀腺癌早期臨床表現(xiàn)不明顯，患者或家人與醫(yī)生偶然發(fā)現(xiàn)頸部甲狀腺有質(zhì)硬而高低不平的腫塊，多無自覺癥狀，頸部腫塊往往為非對稱性硬塊，甲狀腺結(jié)節(jié)腫塊可逐漸增大，隨吞咽上下活動，并可侵犯氣管而固定，腫塊易較早產(chǎn)生壓迫癥狀，如伴有聲音嘶啞，呼吸不暢，吞咽困難，或局部壓痛等壓迫癥狀，頸靜脈受壓時，可出現(xiàn)患側(cè)靜脈怒張與面部水腫等體征，為甲狀腺癌的特征之一，如肺轉(zhuǎn)移與骨轉(zhuǎn)移等，甚至發(fā)生病理性骨折，而以頸，應(yīng)仔細檢查甲狀腺，晚期則多甲減。
1.甲狀腺乳頭狀癌
甲狀腺乳頭狀癌腫塊一般較小，發(fā)展變化較慢，但早期就可有轉(zhuǎn)移，往往首先發(fā)現(xiàn)的病變就可能是轉(zhuǎn)移灶，40歲以前良性腫塊比較多見，可能20～30年沒有進展，晚期50～60歲以上病人則進展較快。
甲狀腺乳頭狀癌屬低度惡性的腫瘤，是甲狀腺癌中最常見的病理類型，占成年人甲狀腺癌的60%～70%和兒童甲狀腺癌的70%，尤以兒童患者為多見，約2/3的甲狀腺乳頭狀癌的病例實際上是混合性腫瘤，在其病灶中可發(fā)現(xiàn)不同比例的濾泡狀癌的組分，這些病人的自然病程與乳頭狀癌相似，目前的分類標準將這部分患者歸入乳頭狀癌中。
(1)發(fā)病特點：
發(fā)病高峰年齡為30～50歲，女性患者是男性患者的3倍，在外部射線所致的甲狀腺癌中，85%為乳頭狀癌，人與癌瘤并存的病程可長達數(shù)年至十數(shù)年，甚至發(fā)生肺轉(zhuǎn)移后，仍可帶瘤生存。
(2)臨床表現(xiàn)：
甲狀腺乳頭狀癌表現(xiàn)為逐漸腫大的頸部腫塊，腫塊為無痛性，可能是被患者或醫(yī)師無意中發(fā)現(xiàn)，故就診時間通常較晚，且易誤診為良性病變，可出現(xiàn)不同程度的聲音嘶啞，甲狀腺乳頭狀癌的患者沒有甲狀腺功能的改變，但部分患者可出現(xiàn)甲亢。
頸部體檢時，特征性的表現(xiàn)是甲狀腺內(nèi)非對稱性的腫物，質(zhì)地較硬，邊緣多較模糊，腫物表面凹凸不平，則腫塊可隨吞咽活動;若腫瘤侵犯了氣管或周圍組織，則腫塊較為固定。
(3)轉(zhuǎn)移特點：
甲狀腺乳頭狀癌發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時，多局限于甲狀腺區(qū)域，以鎖骨上，少數(shù)病例可出現(xiàn)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，部分病例可出現(xiàn)甲狀腺峽部上方的哨兵淋巴結(jié)腫大，可能有約50%的患者發(fā)生區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。
少部分病例通過血行途徑轉(zhuǎn)移，主要為肺部轉(zhuǎn)移，可在肺部形成幾個腫瘤結(jié)節(jié)或使整個肺部呈現(xiàn)雪花狀，患者可荷瘤維持相對正常的肺功能10～30年，成為甲狀腺切除術(shù)后體內(nèi)甲狀腺素的唯一來源，導(dǎo)致阻塞性和限制性肺病。遠處轉(zhuǎn)移還可發(fā)生在骨等處。
2.甲狀腺濾泡狀癌
濾泡癌發(fā)展也比較慢，特點是血行播散快，多有遠處轉(zhuǎn)移，可到骨組織及肺，由于其組織細胞學(xué)近似甲狀腺濾泡結(jié)構(gòu)，可具有吸碘功能，因此，少數(shù)病人可表現(xiàn)為甲亢，吸131I率升高，晚期腫瘤發(fā)展較大時，還可引起上腔靜脈壓迫綜合征，診斷甲狀腺濾泡狀癌的可靠指標是血管和包膜侵犯，以及發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移，可完整切除病灶的病例約為1/2～2/3。
(1)發(fā)病特點：
可發(fā)生于任何年齡，但中老年人較多，發(fā)病的高峰年齡為40～60歲，已有明顯的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠處轉(zhuǎn)移，甚至是遠處骨轉(zhuǎn)移的活檢時才得出診斷。
(2)臨床表現(xiàn)：
大部分病人的首發(fā)表現(xiàn)為甲狀腺的腫物，腫物生長緩慢，腫物的質(zhì)地中等，邊界不清，表面不光滑，甲狀腺的活動度較好，腫瘤侵犯甲狀腺鄰近的組織后則固定，表現(xiàn)為聲音嘶啞，部分患者可能以轉(zhuǎn)移癥狀，如股骨。
(3)轉(zhuǎn)移特點：
由于甲狀腺濾泡狀癌較多侵犯血管，可以發(fā)生局部侵犯和經(jīng)血道遠處轉(zhuǎn)移，與甲狀腺乳頭狀癌相比，發(fā)生頸部和縱隔區(qū)域的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較少，約為8%～13%，其他臟器，如腦，膀胱和皮膚等也可累及，較少出現(xiàn)成骨性改變，可有利于口服核素碘后，通過內(nèi)照射進行放射治療，甚至可過度分泌甲狀腺激素。
3.甲狀腺髓樣癌
甲狀腺C細胞起源于神經(jīng)嵴，與腎上腺髓質(zhì)細胞，即所謂APUD細胞(amine precursor uptake and decarboxylation cell)。大部分的甲狀腺髓樣癌與定位于第10號染色體q11.2的RET癌基因有關(guān)。
(1)發(fā)病特點和分型：
本病惡性程度較高，可通過血道發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移，甲狀腺髓樣癌可分為四型。
占70%～80%，非遺傳型，家族中無類似疾病患者，也不會遺傳給后代，無伴發(fā)其他內(nèi)分泌腺病變，男女發(fā)病的比例約為2∶3，而且有該密碼子突變者的預(yù)后較差。
指有家族遺傳傾向，但不伴有其他內(nèi)分泌腺受累的患者，高發(fā)年齡為40～50歲。其基因突變模式與MEN2A相同。
MEN即多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤(multiple endocrine neoplasia syndromes，MEN)，其中與甲狀腺髓樣癌有關(guān)的是MEN2A和MEN2B，包括雙側(cè)甲狀腺髓樣癌或C細胞增生，故男女發(fā)病率相似，高發(fā)年齡為30～40歲，涉及RET基因第10和11外顯子的609。
包括雙側(cè)甲狀腺髓樣癌，且為惡性)，但很少累及甲狀旁腺，男女發(fā)病率相似，高發(fā)年齡為30～40歲。幾乎所有病例都可發(fā)現(xiàn)RET基因第16外顯子中的第918密碼子發(fā)生突變。
(2)臨床表現(xiàn)：
大部分病人首診時，主要表現(xiàn)是甲狀腺的無痛性硬實結(jié)節(jié)，局部淋巴結(jié)腫大，有時淋巴結(jié)腫大成為首發(fā)癥狀，如伴有異源性ACTH，可產(chǎn)生不同的癥狀，血清降鈣素水平明顯增高，這是該病的最大特點，因而降鈣素成為診斷性標志物，超于0.6ng/ml，則應(yīng)考慮C細胞增生或髓樣癌，因降鈣素對血鈣水平的調(diào)節(jié)作用遠不如甲狀旁腺激素強大，以及神經(jīng)節(jié)瘤或黏膜神經(jīng)瘤，即為MEN。
體檢時甲狀腺腫物堅實，邊界不清，表面不光滑，而家族型及MEN2的患者可為雙側(cè)甲狀腺腫物，腫物活動較好，晚期侵犯了鄰近組織后則較為固定，如聲音嘶啞。
(3)轉(zhuǎn)移特點：
甲狀腺髓樣癌的早期即侵犯甲狀腺的淋巴管，并很快向腺體外的其他部位以及頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，也可通過血道發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移至肺，這可能與髓樣癌缺乏包膜有關(guān)。
4.甲狀腺未分化癌
(1)發(fā)病特點：
甲狀腺未分化癌為高度惡性腫瘤，占甲狀腺癌的2%～3%，也有報道認為5%～14%，發(fā)病年齡多超過65歲，年輕人則較少見，來源于濾泡細胞的甲狀腺未分化癌還可分為巨細胞，其中以巨細胞及梭形細胞為多，也可在同一病例中同時存在分化型和未分化型癌，包括濾泡性腺瘤，并有肱二頭肌的轉(zhuǎn)移癌，雖行頸淋巴結(jié)清掃及肱二頭肌切除，仍發(fā)生肺轉(zhuǎn)移而死亡。
(2)臨床表現(xiàn)：
絕大部分患者表現(xiàn)為進行性頸部腫塊，約占64%～80%，而發(fā)病前并無甲狀腺腫大，腫塊硬實，且迅速增大;②甲狀腺腫大，可伴有遠處轉(zhuǎn)移;③已有多年的甲狀腺腫塊病史，但甲狀腺腫塊突然急速增大，并變得堅硬如石;④已有未經(jīng)治療的DTC，在經(jīng)一段時間后迅速增大，并伴有區(qū)域淋巴結(jié)腫大。
(3)轉(zhuǎn)移特點：
由于甲狀腺未分化癌的惡性程度高，病情發(fā)展非常迅速，侵犯周圍的組織器官，如氣管，甚至在氣管與食管間隙形成腫塊，導(dǎo)致呼吸和吞咽障礙，首診時已有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者為90%，氣管受侵犯的患者為25%，通過血道已發(fā)生肺轉(zhuǎn)移的患者為50%。
5.少見的甲狀腺癌
(1)甲狀腺淋巴瘤：
甲狀腺淋巴瘤的發(fā)病率低，占原發(fā)性甲狀腺腫瘤的5%以下，主要為非霍奇金淋巴瘤，男女患者比例為(2～3)∶1，除快速增大的甲狀腺腫塊外，本病常伴有明顯的局部癥狀，如聲音嘶啞，呼吸困難和吞咽困難等，非霍奇金淋巴瘤屬于網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)生長的多中心腫瘤，所以肝，發(fā)生率從0～60%。30%～70%的患者合并HT。
(2)甲狀腺轉(zhuǎn)移癌：
原發(fā)全身其他部位的惡性腫瘤可轉(zhuǎn)移至甲狀腺，如乳腺癌，包括肺癌3例，已有較明顯的原發(fā)腫瘤癥狀。
(3)甲狀腺鱗癌：
甲狀腺鱗癌較罕見，約占甲狀腺惡性腫瘤的1%，在人群中的發(fā)生率約為2%～3%，主要來源于日本，也可以是甲狀腺乳頭狀癌廣泛化生，還可以來自甲狀腺舌骨管或腮裂組織，部分原發(fā)性甲狀腺鱗狀上皮癌伴有胸腺樣成分(carcinoma showing thymus-like element，CASTLE)，來自異位胸腺或腮裂囊殘留組織，其預(yù)后較好，發(fā)病年齡多超過50歲，無明顯性別差異，較早出現(xiàn)侵犯和壓迫周圍器官的癥狀，即聲音嘶啞，晚期侵犯兩側(cè)葉，質(zhì)地硬，固定，邊界不清，伴有氣管受壓，頸部淋巴結(jié)腫大，預(yù)后差，目前治療方法是盡量切除腫瘤加根治性手術(shù)或放射治療?！ ≡\斷：
甲狀腺腫塊生長較速，有轉(zhuǎn)移灶，且有明顯壓迫癥狀，甲狀腺功能減退，甲狀腺掃描多冷結(jié)節(jié)，或發(fā)現(xiàn)甲狀腺CT掃描及MRI影像有異常及轉(zhuǎn)移現(xiàn)象，最后診斷應(yīng)根據(jù)病理活檢，明確為甲狀腺乳頭狀癌。
6.診斷要點
臨床上有甲狀腺腫大時，應(yīng)結(jié)合患者的年齡，有以下表現(xiàn)者應(yīng)考慮甲狀腺癌。
(1)一般資料：
應(yīng)特別注意性別，故應(yīng)特別注意了解患者的碘攝入情況，尤其要詢問有無較長期缺碘病史。
(2)病史：
兒童期甲狀腺結(jié)節(jié)50%為惡性，青年男性的單發(fā)結(jié)節(jié)也應(yīng)警惕惡性的可能，要特別注意腫塊或結(jié)節(jié)發(fā)生的部位，是否短期內(nèi)迅速增大，是否伴有吞咽困難，是否伴有面容潮紅，發(fā)生氣管壓迫引起呼吸困難，則惡性的可能性大。
通過現(xiàn)病史調(diào)查，要對患者的甲狀腺功能狀態(tài)有個總體評估，應(yīng)詳細了解有無食量增加，還應(yīng)注意詢問有無腫瘤轉(zhuǎn)移的系統(tǒng)癥狀(如頭痛。
是否因患其他疾病進行過頭頸部。
既往是否有甲狀腺疾病(如慢性淋巴細胞性甲狀腺炎。
有否暴露于核輻射污染的環(huán)境史。從事的職業(yè)是否有重要放射源以及個人的防護情況等。
髓樣癌有家族遺傳傾向性，家族中有類似患者，可提供診斷線索。
(3)體查：
可發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫塊或結(jié)節(jié)，頸部熟練的觸診可提供有用的診斷資料，質(zhì)硬或吞咽時上下移動度差而固定，病變同側(cè)有質(zhì)硬，如淋巴結(jié)穿刺有草黃色清亮液體，多為甲狀腺轉(zhuǎn)移癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。
甲狀腺癌多為單個結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)可為圓形或橢圓形，有些結(jié)節(jié)形態(tài)不規(guī)則，質(zhì)硬而無明顯壓痛，常與周圍組織粘連而致活動受限或固定，常伴有頸中下部，甲狀腺單個結(jié)節(jié)比多個結(jié)節(jié)，但多發(fā)性結(jié)節(jié)，并可有壓痛。
甲狀腺癌較大時可壓迫和侵襲周圍組織與器官，常有呼吸困難，可出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。
②類癌綜合征：甲狀腺髓樣癌可有腸鳴音亢進。
(4)輔助檢查：
在臨床上，甲狀腺的良性或惡性腫瘤均表現(xiàn)為可捫及的“甲狀腺結(jié)節(jié)”，除多數(shù)“熱”結(jié)節(jié)外，其他類型的大小結(jié)節(jié)或經(jīng)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)的“意外結(jié)節(jié)(意外瘤)”均要想到甲狀腺腫瘤的可能;有些甲狀腺癌亦可自主分泌TH，故亦可表現(xiàn)為“熱結(jié)節(jié)”，所以事實上凡發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)均要首先排除甲狀腺腫瘤(有時，甲狀腺癌僅在鏡下才可診斷)，周圍無或有腫大的淋巴結(jié);③肺或骨有原發(fā)灶不明的轉(zhuǎn)移灶;④血清中降鈣素升高，大于600μg/L。
7.分類分期
有關(guān)甲狀腺癌的分期，目前國際和國內(nèi)最通用的是TNM分期，UICC)和美國癌癥協(xié)會(American Joint Committee on Cancer，AJCC)第五次修訂的TNM分期標準，影響甲狀腺癌分期的有關(guān)因素首先是病理類型，腫瘤的大小和淋巴結(jié)受侵犯程度也與分期有關(guān)，年齡則對分化性甲狀腺癌的分期有重要影響，以最大的腫瘤為標準進行分期。
(1)TNM的定義：
TX：無法對原發(fā)腫瘤做出估計。
T0：未發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤。
T1：腫瘤局限于甲狀腺內(nèi)，最大徑≤1cm。
T2：腫瘤局限于甲狀腺內(nèi)，1cm<最大徑≤4cm。
T3：腫瘤局限于甲狀腺內(nèi)，最大徑>4cm。
T4：腫瘤不論大小，超出甲狀腺包膜外。
區(qū)域淋巴結(jié)是指頸部和上縱隔的淋巴結(jié)。
NX：無法對區(qū)域淋巴結(jié)情況做出估計。
N0：未發(fā)現(xiàn)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。
N1：區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可分為N1a同側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，N1b雙側(cè)或?qū)?cè)頸淋巴結(jié)。
MX：無法對有無遠處轉(zhuǎn)移做出估計。
M0：無遠處轉(zhuǎn)移。
M1：有遠處轉(zhuǎn)移。
(2)分期標準：
①甲狀腺乳頭狀癌和濾泡狀癌的分期標準。
②甲狀腺髓樣癌分期標準。
③甲狀腺未分化癌分期標準，所有病例均屬Ⅳ期。
一、發(fā)病原因
1.碘與甲狀腺癌
碘是人體必需的微量元素，一般認為，碘缺乏是地方性甲狀腺腫，碘缺乏導(dǎo)致甲狀腺激素合成減少，促甲狀腺激素(TSH)水平增高，刺激甲狀腺濾泡增生肥大，發(fā)生甲狀腺腫大，出現(xiàn)甲狀腺激素，使甲狀腺癌發(fā)病率增加，目前意見尚不一致，但多為濾泡狀甲狀腺癌，不是甲狀腺癌最多見的病理類型―乳頭狀甲狀腺癌，而在非地方性甲狀腺腫流行區(qū)，甲狀腺乳頭狀癌占分化良好甲狀腺癌的85%，碘鹽預(yù)防前后甲狀腺癌的發(fā)病率無明顯變化，實施有效的碘鹽預(yù)防后甲狀腺乳頭狀癌的發(fā)病比例增高，含碘很高的食物攝取較多，高碘飲食可能增加甲狀腺乳頭狀癌的發(fā)生率。
2.放射線與甲狀腺癌
用X線照射實驗鼠的甲狀腺，能促使動物發(fā)生甲狀腺癌，細胞核變形，甲狀腺素的合成大為減少，導(dǎo)致癌變;另一方面使甲狀腺破壞而不能產(chǎn)生內(nèi)分泌素，由此引起的促甲狀腺激素(TSH)大量分泌也能促發(fā)甲狀腺細胞癌變。
在臨床上，很多事實說明甲狀腺的發(fā)生與放射線的作用有關(guān)，在嬰幼期曾因胸腺腫大或淋巴腺樣增殖而接受上縱隔或頸部放射治療的兒童尤易發(fā)生甲狀腺癌，這是因為兒童和少年的細胞增殖旺盛，放射線是一種附加刺激，易促發(fā)其腫瘤的形成。成人接受頸部放射治療后發(fā)生甲狀腺癌的機會則不多見。
3.促甲狀腺激素慢性刺激與甲狀腺癌
甲狀腺濾泡高度分化，有聚碘和合成甲狀腺球蛋白的功能，TSH還通過cAMP介導(dǎo)的信號傳導(dǎo)途徑調(diào)節(jié)甲狀腺濾泡細胞的生長，可能發(fā)生甲狀腺癌，血清TSH水平增高，誘導(dǎo)出結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，給予誘變劑和TSH刺激后可誘導(dǎo)出甲狀腺濾泡狀癌，而且臨床研究表明，TSH抑制治療在分化型甲狀腺癌手術(shù)后的治療過程中發(fā)揮重要的作用，但TSH刺激是否是甲狀腺癌發(fā)生的致病因素仍有待證實。
4.性激素的作用與甲狀腺癌
由于在分化良好甲狀腺癌患者中，女性明顯多于男性，因而性激素與甲狀腺癌的關(guān)系受到重視，臨床上比較分化良好的甲狀腺癌的腫瘤大小時發(fā)現(xiàn)，通常青年人的腫瘤較成人大，青年人發(fā)生甲狀腺癌的頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠處轉(zhuǎn)移也比成人早，但預(yù)后卻好于成人，也有經(jīng)產(chǎn)婦，但10歲后女性的發(fā)生率明顯增加，有可能雌激素分泌增加與青年人甲狀腺癌的發(fā)生有關(guān)，故有人研究甲狀腺癌組織中性激素受體，并發(fā)現(xiàn)甲狀腺組織中存在性激素受體：雌激素受體(ER)和孕激素受體(PR)，而且甲狀腺癌組織中ER。但性激素對甲狀腺癌的影響至今尚無定論。
5.生甲狀腺腫物質(zhì)與甲狀腺癌
動物實驗證實，長時間服用生甲狀腺腫物質(zhì)可誘導(dǎo)出甲狀腺癌，也可阻礙甲狀腺激素的合成，使TSH分泌增多，刺激甲狀腺濾泡增生，可能產(chǎn)生甲狀腺的新生物，并伴有甲狀腺的彌漫性腫大，而引起甲狀腺腫瘤。
6.其他甲狀腺疾病與甲狀腺癌
(1)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫：
結(jié)節(jié)性甲狀腺腫中發(fā)生甲狀腺癌一向受到重視，是甲狀腺癌發(fā)病相關(guān)的危險因素，甲狀腺癌在結(jié)節(jié)性甲狀腺腫中的發(fā)生率可高達4%～17%，但結(jié)節(jié)性甲狀腺腫與甲狀腺癌的相互關(guān)系也一向存在爭議，從良性結(jié)節(jié)向分化良好癌進展的關(guān)系不清。
認為甲狀腺癌與結(jié)節(jié)性甲狀腺腫之間并無必然聯(lián)系的理由是：
①比較結(jié)節(jié)性甲狀腺腫和甲狀腺癌的細胞組織學(xué)變化，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫是甲狀腺濾泡的病變，表現(xiàn)為濾泡的高度擴張，濾泡壁細胞扁平，擴張的濾泡匯集成大小不等的結(jié)節(jié)，充滿大量膠體，結(jié)節(jié)周圍的纖維包膜不完整。但最常見的甲狀腺癌不是濾泡狀甲狀腺癌而是乳頭狀甲狀腺癌。
②比較結(jié)節(jié)性甲狀腺腫和甲狀腺癌的發(fā)病年齡，發(fā)現(xiàn)甲狀腺癌的發(fā)病年齡明顯低于結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的發(fā)病年齡，似乎不支持甲狀腺癌繼發(fā)于結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。
③比較結(jié)節(jié)性甲狀腺腫和甲狀腺癌的發(fā)病率，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫在人群中為4萬/100萬，而甲狀腺癌僅為40/100萬，遠遠低于甲狀腺癌在結(jié)節(jié)性甲狀腺腫中4%～17%發(fā)生率;甲狀腺癌在結(jié)節(jié)性甲狀腺腫中的高發(fā)生率，與手術(shù)治療所選擇的病例有關(guān)，有些病例在臨床上甚至已懷疑存在惡性甲狀腺病變，因而并沒有普遍意義。
盡管如此，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫中存在甲狀腺癌依然是不爭的事實，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫是TSH引起甲狀腺內(nèi)不同部分的濾泡上皮增生，會出現(xiàn)乳頭狀增生和血管再生(angiogenesis)，乳頭狀增生有可能發(fā)生乳頭狀甲狀腺癌，用碘缺乏病地區(qū)的飲水和糧食喂養(yǎng)大鼠或小鼠后，血清TSH水平增高，不僅誘導(dǎo)出結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，而且在結(jié)節(jié)性甲狀腺腫中發(fā)生甲狀腺癌，包括乳頭狀甲狀腺癌和濾泡狀甲狀腺癌，甲狀腺癌的發(fā)生率高達15.6%，是甲狀腺癌發(fā)病的危險因素。
(2)甲狀腺增生：
甲狀腺增生與甲狀腺癌的關(guān)系尚不明確，有報道發(fā)現(xiàn)先天性增生性甲狀腺腫長期得不到適當?shù)闹委?，最終發(fā)生甲狀腺癌，因而及時發(fā)現(xiàn)先天性增生性甲狀腺腫，并予甲狀腺激素替代治療，消除TSH的長期刺激非常重要。
(3)甲狀腺腺瘤：
多數(shù)人認為甲狀腺癌的發(fā)生與單發(fā)性甲狀腺腺瘤，如果甲狀腺癌繼發(fā)于甲狀腺腺瘤，甲狀腺癌的類型應(yīng)該以濾泡狀癌為主，但實事是甲狀腺乳頭狀癌占絕大多數(shù)，甲狀腺濾泡狀癌的患者常有以前存在腺瘤的歷史，但要證實兩者的關(guān)系卻相當困難，即使采用組織學(xué)觀察也難以證實它們之間的關(guān)系。
(4)慢性淋巴細胞性甲狀腺炎(Hashimoto thyroiditis，HT)：
近年來，在HT中發(fā)現(xiàn)甲狀腺癌的報告越來越多，發(fā)生率4.3%～24%，差異較大，而且由于HT多不需要手術(shù)治療，實際的發(fā)病情況較難于估計，HT與甲狀腺癌可以是兩種無關(guān)聯(lián)的疾病而同時共存于甲狀腺的腺體中，另一方面，局灶性的HT也可能是機體對甲狀腺癌的免疫反應(yīng)，可能HT導(dǎo)致甲狀腺濾泡細胞破壞，甲狀腺功能減退，甲狀腺激素分泌減少，反饋性引起TSH增高，TSH持續(xù)刺激甲狀腺濾泡細胞，甲狀腺濾泡細胞過度增生而癌變;也可能TSH作為促進因素，在甲狀腺致癌基因過度表達的同時發(fā)生癌變;還有人認為HT與甲狀腺癌有著共同的自身免疫異常的背景。
(5)甲狀腺功能亢進癥：
由于甲亢患者的血清TSH呈低水平，既往認為在甲亢患者中不發(fā)生甲狀腺癌，或甲狀腺癌的發(fā)病率在甲亢患者和普通人群中(0.6%～1.6%)一致，甲狀腺癌發(fā)生率為2.5%～9.6 %，而在甲狀腺癌中，甲亢的發(fā)生率可達3.3%～19%，而手術(shù)治療的甲亢患者或是因甲狀腺較大，或是因為已存在甲狀腺結(jié)節(jié)，故實際的發(fā)病率不清楚，且大多數(shù)采用藥物治療，因此應(yīng)重視甲亢合并甲狀腺癌的臨床情況，更應(yīng)警惕甲狀腺癌的存在。
甲狀腺癌可見于各種原因的甲亢，包括Graves病，而由腫瘤本身分泌甲狀腺激素造成甲亢則少見，LATS)，LATS不受甲狀腺激素的反饋抑制而刺激甲狀腺濾泡，TSAb)是TSH受體抗體(TSH Receptor Antibodies，TRAb)之一，有可能誘導(dǎo)甲狀腺細胞惡變，發(fā)生甲狀腺癌，但尚未得到證實，但仍存爭議，無論是Graves病，還是毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，腫瘤病灶多較小或為隱匿性，轉(zhuǎn)移發(fā)生率低，預(yù)后較好，也與非甲亢患者患甲狀腺癌相似。
7.家族因素與甲狀腺癌
甲狀腺癌較少作為獨立的家族性綜合征，但可作為家族性綜合征或遺傳性疾病的一部分，少數(shù)家族有患多灶性分化良好的甲狀腺癌的傾向，甲狀腺癌與家族性結(jié)腸息肉病(如Gardner綜合征)，包括結(jié)腸腺瘤性息肉合并軟組織，以纖維瘤病最為多，合并纖維肉瘤，是常染色體顯性遺傳病，由位于染色體5q21～q22的APC基因突變所致，后者是參與細胞增殖調(diào)控的信號蛋白，在TSH刺激下，少數(shù)人可發(fā)生癌變。甲狀腺癌。
二、發(fā)病機制
1.分子生物學(xué)
分子生物學(xué)的研究進展表明，人體正常細胞向惡性腫瘤細胞的轉(zhuǎn)化存在多種分子生物學(xué)改變的累積，包括啟動(initiation)，導(dǎo)致細胞生長不受正常生長調(diào)控的控制，或細胞對正常調(diào)控無反應(yīng)，最終出現(xiàn)細胞惡性變，甲狀腺癌存在著多種的癌基因和抑癌基因異常，基因擴增等等途徑激活，使正常細胞轉(zhuǎn)化為生長失控的惡性細胞，必須有其他基因的參與，細胞惡變通常有數(shù)個這些基因的表達，或基因突變和擴增同時發(fā)生。本節(jié)討論甲狀腺癌的分子生物學(xué)變化。
(1)trk，trk，trk)位于第1號染色體q31區(qū)
編碼一種屬于受體酪氨酸激酶的神經(jīng)生長因子的細胞表面受體，如與TPP并置產(chǎn)生trk-T1癌基因而激活。trk癌基因的表達可見于甲狀腺乳頭狀癌。
met(7q31)基因有120 kb，包括由20個內(nèi)含子分隔的21個外顯子，編碼跨膜的受體酪氨酸激酶，met在多種癌組織中腎癌，但甲狀腺濾泡狀癌中的表達僅25%。
ret原癌基因的最初確認是因其能有效地轉(zhuǎn)化培養(yǎng)的NIH3T3成纖維細胞，是一個顯性轉(zhuǎn)化癌基因，在甲狀腺髓樣癌和甲狀腺乳頭狀癌的發(fā)生過程中起作用，含20個外顯子，全長約30kb，編碼跨膜酪氨酸激酶受體，由細胞外配體結(jié)合區(qū)，神經(jīng)嵴細胞和泌尿生殖系統(tǒng)的發(fā)生過程中，有ret基因的表達，因而ret基因?qū)ι窠?jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，對調(diào)節(jié)神經(jīng)嵴細胞增殖，MEN)2型，在甲狀腺乳頭狀癌中通過基因重排而激活。
1987年，F(xiàn)usco在DNA轉(zhuǎn)染實驗中發(fā)現(xiàn)25%的甲狀腺乳頭狀癌中和其轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)中有轉(zhuǎn)化序列，認為是新的癌基因，并命名為PTC(代表甲狀腺乳頭狀癌)，導(dǎo)致編碼受體酪氨酸激酶的ret基因與多種無關(guān)基因之一的5’端序列并置而產(chǎn)生，故稱之為ret/PTC癌基因，根據(jù)并置序列的不同，至少已鑒定出7種ret/PTC癌基因，如ret原癌基因與位于同一染色體的D10S170(H4)基因重排(ret/PTC1)，ret原癌基因與位于17號染色體的RIα基因重排(ret/PTC2)，ret原癌基因與位于同一染色體區(qū)的RFG/ELE1基因的重排(ret/PTC3)，是最為常見的激活方式，發(fā)現(xiàn)ELE1基因與ret原癌基因酪氨酸激酶編碼區(qū)同其他基因的5’端連接，其編碼的蛋白表現(xiàn)磷酸化活性，與其生理配體GDNF形成二聚體而激活。
Ret/PTC基因激活后編碼的二聚體蛋白介導(dǎo)ret激酶的激活，ret/PTC癌基因?qū)ε囵B(yǎng)的甲狀腺細胞也有轉(zhuǎn)變作用，表明ret基因的突變與腫瘤發(fā)生啟動有關(guān)，ret/PTC癌基因的表達幾乎只存在于甲狀腺乳頭狀癌中，發(fā)生率為5%～44%，與切爾諾貝利核事故相關(guān)的兒童甲狀腺乳頭狀癌的ret/PTC陽性表達率高達67%～87%，且大多為RET/PTC3。發(fā)生率的不同可能反映了地域。
表達ret/PTC癌基因的甲狀腺乳頭狀癌或trk癌基因的甲狀腺乳頭狀癌的病理學(xué)特點無明顯的差異，可能trk發(fā)揮類同ret/PTC的功能，而在無ret/PTC和TRK表達的典型甲狀腺乳頭狀癌中，可能是其他的受體酪氨酸激酶或其下游的信號傳導(dǎo)分子會引起相應(yīng)的細胞核改變，多發(fā)性黏膜神經(jīng)瘤)患者，幾乎均有ret原癌基因第918位密碼子突變，在散發(fā)型MTC中，ret原癌基因第918位密碼子突變的發(fā)生率也可達33%～67%，而不表現(xiàn)在正常細胞的DNA，發(fā)生的位置可能剛好在受體酪氨酸激酶的催化活性部位。ret原癌基因第918位密碼子突變可能提示預(yù)后不良。
(2)ras基因：
ras基因的命名來自大鼠肉瘤(rat sarcoma)的字首，1964年從大鼠肉瘤的反轉(zhuǎn)錄病毒中分離出來，位于第12號染色體短臂(12p)的Kirstern(K)-ras和位于第1號染色體短臂(1p1)的neuroblastoma(N)-ras，它們分別由4個外顯子，5個內(nèi)含子組成，所編碼的蛋白質(zhì)都是21kD的蛋白p21ras，由188～189個氨基酸殘基組成，固定于細胞膜內(nèi)側(cè)，具有GTP酶(GTPase)活性，是G蛋白大家族的成員，雖然其為小分子，不同于具有三聚體結(jié)構(gòu)的G蛋白，但仍有調(diào)控細胞生長和分化的功能，是細胞內(nèi)信號傳導(dǎo)體，將生長信號傳導(dǎo)至細胞內(nèi)，p21ras與GTP結(jié)合時為活化狀態(tài)，GTP水解后，p21ras與GDP結(jié)合形式為非活化狀態(tài)。
ras癌基因通過第12，改變p21蛋白的GTP結(jié)合或GTPase活性，分離出具有顯性活化的H-ras癌基因，H-ras的第12位密碼子從正常的-GGC-(甘氨酸)變成-GTC-(纈氨酸)，突變后的H-ras正好與Harveg肉瘤病毒中的癌基因V-H-ras相同，這個氨基酸的變化影響p21ras的空間構(gòu)象，使GTPase活性下降1000倍，p21ras蛋白則處于與GTP結(jié)合的活化狀態(tài)，而造成細胞惡變，所以正常產(chǎn)物變成致癌產(chǎn)物。在多種人類惡性腫瘤中都發(fā)現(xiàn)有ras癌基因突變。
ras蛋白在正常甲狀腺濾泡細胞增殖的信號傳導(dǎo)過程中發(fā)揮的作用目前尚不明了，無論是良性的甲狀腺腺瘤，還是惡性的分化型或未分化癌都存在ras癌基因的點突變，表明可能ras癌基因突變發(fā)生在甲狀腺濾泡細胞腫瘤形成的早期，突變的ras與其他癌基因共同作用，可使培養(yǎng)的正常成人甲狀腺濾泡細胞轉(zhuǎn)化，分化停止，增殖加強，攝碘降低，表達甲狀腺過氧化物酶，甚至在人工組織培養(yǎng)基質(zhì)中形成與甲狀腺瘤相似的細胞克隆。ras基因突變與甲狀腺濾泡狀癌相關(guān)性較大。與放射線有關(guān)的甲狀腺腫瘤中檢出ras基因的突變率可達60%。
(3)myc基因：
myc基因家族的成員包括c-myc，屬核轉(zhuǎn)錄因子類原癌基因，編碼439個氨基酸殘基的蛋白質(zhì)，其產(chǎn)物為456個氨基酸殘基蛋白質(zhì)，編碼產(chǎn)物為364個氨基酸殘基的蛋白質(zhì)，為核轉(zhuǎn)錄調(diào)節(jié)因子，myc蛋白在結(jié)構(gòu)上可分為轉(zhuǎn)錄激活區(qū)，非特異DNA結(jié)合區(qū)，核靶序列，堿性區(qū)，螺旋一環(huán)一螺旋及亮氨酸拉鏈區(qū)，堿性區(qū)緊隨螺旋一環(huán)一螺旋，能夠與特殊的染色體DNA順序結(jié)合，對轉(zhuǎn)錄過程進行調(diào)控，對調(diào)節(jié)細胞生長，機體腫瘤發(fā)生時存在myc基因的染色體基因易位，又是受多種物質(zhì)調(diào)節(jié)的可調(diào)節(jié)基因，也是一種可使細胞無限增殖，促進細胞分裂的基因，c-myc基因還參與細胞凋亡。
在分化型甲狀腺癌和甲狀腺未分化癌中都可發(fā)現(xiàn)高水平的c-myc mRNA，可較正常甲狀腺組織高3～11倍，用c-myc特異性反義寡脫氧核苷酸阻斷c-myc蛋白合成，也可顯著降低狀腺癌細胞生長速率。
(4)TSH受體及gsp基因：
高度分化的甲狀腺濾泡細胞有聚碘，TSH-甲狀腺濾泡細胞膜TSH受體-G蛋白-cAMP，產(chǎn)生瀑布樣的級聯(lián)反應(yīng)進行調(diào)節(jié)，G蛋白至少有20個亞型，而抑制性G蛋白(inhibitory G protein)的α亞單位Gαi蛋白使cAMP減少。
TSH受體基因突變或gsp基因突變已在良性和惡性的甲狀腺腫物中發(fā)現(xiàn)，TSH受體基因突變或gsp基因突變與甲狀腺高功能腺瘤關(guān)系較密切，導(dǎo)致甲狀腺濾泡細胞中出現(xiàn)TSH樣效應(yīng)，Gαs基因第201位密碼子突變，CGT(精胺酸)→TGT(半胱氨酸)，使內(nèi)源性GTPase活性降低，腺苷環(huán)化酶活性增加，相當于TSH慢性刺激，突變型TSH受體基因或gsp基因本身并不能引起腫瘤，突變產(chǎn)生的病理刺激可能抑制了正常細胞增殖調(diào)控，但需與其他基因突變共同作用，特別是基礎(chǔ)腺苷環(huán)化酶活性較高的分化型甲狀腺癌，如伴有甲狀腺功能亢進的甲狀腺癌。突變型TSH受體與gsp基因在甲狀腺癌發(fā)生中的作用有待進一步探討。
(5)RB基因：
RB基因?qū)儆谝职┗?，是視網(wǎng)膜母細胞瘤易感基因，定位于第13號染色體的13q14區(qū)，共有27個外顯子，26個內(nèi)含子，DNA長約200kb，基因編碼的磷酸化蛋白質(zhì)產(chǎn)物Rb蛋白，分子量約110kD，調(diào)節(jié)細胞周期，抑制細胞的過度增生，Rb蛋白為非磷酸化狀態(tài)，一旦細胞進入增殖(G2，S，M期)，Rb蛋白就主要以磷酸化形式存在，抑制細胞增殖，有細胞周期素D1(Cyclin D1，CD1)的參與，RB基因異常的主要變化形式為缺失，突變的RB蛋白失去了同核配體結(jié)合的功能，細胞對分化信號的反應(yīng)受阻，導(dǎo)致細胞無限制的生長，機體發(fā)生腫瘤。
在甲狀腺乳頭狀癌和甲狀腺濾泡狀癌中，RB基因缺失或突變等異常的發(fā)生率可達54%，而甲狀腺未分化癌的RB基因缺失或突變等異常的發(fā)生率可達60%，約4～5倍。
(6)p53基因：
p53基因是最重要的抑癌基因之一，在甲狀腺未分化癌中p53點突變發(fā)生率較高，現(xiàn)認為引起腫瘤形成或細胞轉(zhuǎn)化的p53蛋白是p53基因突變的產(chǎn)物，是腫瘤促進因子，它消除正常野生型p53的功能，突變型p53蛋白對腫瘤形成起重要作用，全長約20kb，由11個外顯子和10個內(nèi)含子組成，轉(zhuǎn)錄成2.5kb的mRNA，編碼產(chǎn)物是393個氨基酸殘基組成，分子量為53kD的核磷酸蛋白p53，C-端為319～393位氨基酸殘基的堿性區(qū)，正常的p53蛋白在細胞中易水解，半衰期為20min，突變型p53蛋白半衰期為1.4～7h不等，生物學(xué)功能是G1期DNA損壞的檢查點，參與細胞生長的調(diào)控，監(jiān)視和維持細胞基因組的完整性，如果DNA遭受破壞，p53蛋白累積，使細胞周期停頓于G1晚期，而不能進入S期，從而避免受損DNA的復(fù)制，同時也有足夠的時間使損壞的DNA得以修復(fù)，則p53能夠通過程序性細胞死亡或稱“細胞凋亡”(apoptosis)引發(fā)細胞自殺，除去損傷的細胞，阻止具有癌變傾向的基因突變的細胞產(chǎn)生，細胞受到外界環(huán)境致癌物作用時，DNA損傷不能修復(fù)，遺傳不穩(wěn)定，突變積累，重排加快，促進了細胞向癌細胞轉(zhuǎn)變，以175，不同種類腫瘤其突變類型不同。
在甲狀腺癌中，p53基因主要改變的表現(xiàn)形式有點突變，p53基因異常的發(fā)生率可達25%，而甲狀腺未分化癌中p53基因改變的發(fā)生率可高達86%。
(7)p16基因：
p16基因又稱多腫瘤抑制基因1(multiple tumor suppressor 1，MTS1)，位于第9號染色體9p21，由2個內(nèi)含子及3個外顯子組成，編碼分子量16kD的蛋白質(zhì)(p16)，定位于細胞核內(nèi)，是作用于細胞分裂周期(cell division cycle)的關(guān)鍵酶之一，直接參與細胞周期的調(diào)控，負調(diào)節(jié)細胞增殖及分裂，抑制細胞的生長分裂，阻止癌癥發(fā)生，抑制CDK4的催化活性，從而抑制細胞從G1進入S期，抑制細胞生長分裂，突變等導(dǎo)致功能缺失，則不能抑制CDK4，最終導(dǎo)致細胞進入惡性增殖，加速腫瘤發(fā)生。
有研究發(fā)現(xiàn)，甲狀腺癌細胞株中存在p16基因缺失，甲狀腺癌組織中p16蛋白的表達量明顯低于甲狀腺瘤，且p16蛋白的表達隨甲狀腺癌惡性程度的增高而下降，提示p16蛋白可作為臨床判斷甲狀腺癌預(yù)后的參考指標，甲狀腺癌中的p16基因缺失并不是經(jīng)常發(fā)生的事件。
(8)nm23基因：
腫瘤浸潤，包括瘤細胞從原發(fā)腫瘤脫落，進入細胞外基質(zhì)，腫瘤的轉(zhuǎn)移與轉(zhuǎn)移基因激活或轉(zhuǎn)移抑制基因失活有關(guān)，是多種轉(zhuǎn)移相關(guān)基因及轉(zhuǎn)移抑制相關(guān)基因綜合作用的結(jié)果，nm23基因在高轉(zhuǎn)移腫瘤中表達降低，在低轉(zhuǎn)移細胞株中表達強度是高轉(zhuǎn)移細胞株的10倍，表明nm23編碼的產(chǎn)物具有抑制腫瘤轉(zhuǎn)移的功能。
人基因組中存在著兩個nm23基因，即nm23-H1，和nm23-H2，它們都定位于17q21.3，編碼由152個氨基酸所組成的17kD蛋白，nm23蛋白與核苷二磷酸激酶(NDDK)的氨基酸序列高度同源，nm23-H1的同源性達89%，而nm23-H2同源性則達97%，NDPK廣泛存在，它將5’NTP的磷酸基團轉(zhuǎn)移到5’NDP上使蛋白活化，它參與功能微管的聚合和G蛋白介導(dǎo)的信號傳導(dǎo)，一方面可能使微管聚合異常而引起減數(shù)分裂時紡錘體的異常，從而導(dǎo)致癌細胞染色體非整倍體的形成，促進腫瘤的發(fā)展，另一方面可能通過影響細胞骨架而引起細胞運動，從而參與浸潤轉(zhuǎn)移過程和發(fā)育過程，受兩個獨立的調(diào)控系統(tǒng)所調(diào)節(jié)，其中nm23-H1的mRNA的水平與癌細胞轉(zhuǎn)移關(guān)系更密切，目前認為，nm23雖然不一定是myc的轉(zhuǎn)錄刺激物，但至少是myc的重要調(diào)節(jié)基因，nm23可以誘導(dǎo)myc的表達，nm23-H1喪失有助于細胞永久生存。
有研究發(fā)現(xiàn)，無論是甲狀腺乳頭狀癌的發(fā)病年齡，nm23-H1免疫組化染色的強度都與之無關(guān)，但是nm23-H1的免疫活性明顯地影響甲狀腺濾泡狀癌患者的遠處轉(zhuǎn)移和生存曲線，因而認為nm23-H1可作為甲狀腺濾泡狀癌的預(yù)后因素。
(9)Fas/FasL基因：
Fas/FasL基因是細胞凋亡相關(guān)基因，TNF)受體的超家族成員，TNF是一類主要由激活的巨噬細胞產(chǎn)生的細胞因子，有細胞毒性，由4個部分組成：信號肽，F(xiàn)asL)為40kD蛋白，F(xiàn)asL與Fas結(jié)合可啟動死亡信號，導(dǎo)致細胞凋亡，為垂直于細胞膜的三維對稱結(jié)構(gòu)，二者結(jié)構(gòu)上的互補結(jié)合是導(dǎo)致Fas向細胞內(nèi)傳遞死亡信號的關(guān)鍵，即體現(xiàn)為Fas/FasL介導(dǎo)的細胞凋亡。
Fas和FasL在甲狀腺癌的各個亞型中都有表達，而且明顯高于甲狀腺腺瘤和結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，因而可能Fas和FasL基因的表達與甲狀腺癌的發(fā)生和發(fā)展有關(guān)。
(10)bcl-2基因：
bcl-2基因與TNF家族相反，Bcl-2基因能阻止細胞進入凋亡過程，目前已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了多種蛋白屬于bcl-2家族，可以分為兩類，一類是抗凋亡的bcl-2家族，主要有Bcl-2，主要包括Bax。
Bcl-2蛋白表達可能與甲狀腺腫瘤的發(fā)生有關(guān)，甲狀腺的良性腫瘤和惡性腫瘤中均有bcl-2的高水平表達，而正常組織表達bcl-2的量較少，隨甲狀腺癌臨床病期和浸潤程度的進展，bcl-2陽性率明顯降低，未分化癌的bcl-2陽性率明顯低于分化類型者。
(11)血管生成因子：
腫瘤的生長分為無血管的緩慢生長階段和有血管的快速增殖階段，血管生成是促進腫瘤生長的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，腫瘤侵襲轉(zhuǎn)移是一復(fù)雜的多階段過程，血管生成在腫瘤發(fā)生侵襲轉(zhuǎn)移的多步驟過程中，均發(fā)揮著重要作用，如原發(fā)瘤增殖，轉(zhuǎn)移癌灶增殖，等等。
血管生成的過程涉及一系列形態(tài)學(xué)及生化學(xué)改變，與血管生成因子與血管生成抑制因子之間的調(diào)節(jié)有關(guān)，血管生成抑制因子至少有15種。血管生成因子包括血管內(nèi)皮細胞生長因子(VPF/VEGF)。
纖維細胞生長因子是對血管內(nèi)皮細胞作用很強的促分裂劑及趨化因子，在腫瘤患者的血中bFGF可持續(xù)較高的水平，而且與甲狀腺癌的惡性程度相關(guān)，bFGF的表達不是甲狀腺癌中經(jīng)常發(fā)生的事件。
(12)MMPs和FAK：
在腫瘤細胞的浸潤和轉(zhuǎn)移的過程中，細胞外基質(zhì)(extracellular matrix，ECM)的降解起著重要作用，MMPs)是一組鋅離子依賴性內(nèi)肽酶，其中MMP-2有選擇性降解細胞間基質(zhì)成分和降解基底膜的主要成分Ⅳ型膠原的作用，F(xiàn)AK)是整合蛋白介導(dǎo)的信號轉(zhuǎn)導(dǎo)過程中的關(guān)鍵酶，可誘發(fā)MMPs基因的表達，在正常細胞中可能起促進細胞黏附作用，抑制錨定生長的細胞生長，F(xiàn)AK的過度表達可使細胞超越這種生長抑制，使癌細胞失去生長抑制而不斷增生。
MMP-2與FAK的表達可能與甲狀腺乳頭狀癌相關(guān)，甲狀腺乳頭狀癌中MMP-2和FAK的陽性表達率和陽性強度明顯高于甲狀腺癌的癌旁組織中MMP-2和FAK的表達。
(13)鈉/碘同向轉(zhuǎn)運體：
鈉/碘同向轉(zhuǎn)運體(Sodium iodide symporter，NIS)是跨膜糖蛋白，NIS蛋白由643個氨基酸構(gòu)成，分子量70～90kDa，稍后人甲狀腺的NIS也克隆成功，如唾液腺，NIS蛋白促進碘進入甲狀腺細胞內(nèi)的轉(zhuǎn)運，NIS蛋白在Graves病的甲狀腺組織中表達增高，TSH增加甲狀腺細胞表達NIS蛋白，61.6%表達NIS蛋白，而未分化癌則無NIS蛋白的表達，表明NIS表達與甲狀腺癌的分化程度成反比，發(fā)生在兒童和青少年的分化性甲狀腺癌，NIS表達高時腫瘤復(fù)發(fā)率較低，誘導(dǎo)甲狀腺癌組織表達NIS，可以利用放射性碘內(nèi)放射治療。
(14)Pax8-PPARγ1：
Pax為配對盒基因(paired-type homeobox)，屬脊椎動物中含同源盒結(jié)構(gòu)的基因(homeobox gene)，現(xiàn)在已成功篩選分離到9種不同的小鼠Pax基因(Paxl-9)，編碼同源盒蛋白與神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育有密切關(guān)系，作為一種細胞核內(nèi)受體轉(zhuǎn)錄因子的亞型的過氧化酶增殖體激活受體(peroxisome proliferator activater receptor gamma 1，PPARγ1)，具有調(diào)節(jié)細胞因子的產(chǎn)生和促上皮細胞生長等多種調(diào)節(jié)效應(yīng)，甲狀腺濾泡狀癌存在Pax8基因的DNA結(jié)合功能域與PPARγ1基因的A至F功能域互相融合的染色體易位，編碼融合癌蛋白Pax8-PPARγ1，認為檢測PPARγ1的mRNA或PPARγ1蛋白有助于甲狀腺濾泡狀癌的診斷，可以減少切除良性甲狀腺腫瘤以排除惡性病變的需要，雖然PPARγ1蛋白的檢出率在甲狀腺濾泡狀癌中為35%～63%，但在濾泡狀甲狀腺瘤中也有55%。因而Pax8-PPARγ1在甲狀腺濾泡狀癌中診斷中的意義仍需要進一步證實。
(15)端粒酶：
在人類正常體細胞染色體的末端有染色體端粒，端粒的長度隨染色體的每一次復(fù)制，端粒縮短到一定程度，細胞就停止分裂，走向死亡，可對不斷變短的端粒起到修復(fù)作用，補充由于染色體復(fù)制造成的端粒缺失，保持端粒的完整性，延長細胞的壽命。
生物體內(nèi)的端粒酶除了能保護染色體端粒外，也與癌癥密切相關(guān)，發(fā)生率在濾泡癌和未分化癌要高于甲狀腺乳頭狀癌，分析端粒酶活性以區(qū)分甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性，對甲狀腺癌的輔助診斷價值有限，又有人發(fā)現(xiàn)端粒酶反轉(zhuǎn)錄酶(human telomerase reverse transcriptase，hTERT)的表達與甲狀腺癌有關(guān)，并與甲狀腺癌的惡性程度和浸潤程度呈正相關(guān)，術(shù)前FNAC檢測hTERT的表達對甲狀腺癌的診斷具有輔助價值，并有助于外科治療的選擇。
總之，可能由于ret或ras基因突變引起甲狀腺濾泡上皮細胞發(fā)生乳頭狀癌或濾泡狀癌的早期改變，細胞增殖周期調(diào)控機制的一個或多個環(huán)節(jié)發(fā)生的異?？赡茉谀[瘤發(fā)展過程中起重要作用，而p53突變的發(fā)生與分化型癌向未分化癌的轉(zhuǎn)化密切相關(guān)，ret，并通過何種方式相互作用，則是有待闡明的問題。
2.病理學(xué)
根據(jù)甲狀腺癌的組織病理學(xué)特點，一般分為四種類型。
(1)乳頭狀腺癌(papillary carcinoma)：
是起源于甲狀腺實質(zhì)的惡性腫瘤，占50%～89%，20歲或30歲前后為第1個高峰，晚年可再次出現(xiàn)高峰，少數(shù)為多發(fā)或雙側(cè)結(jié)節(jié)，質(zhì)地較硬，邊界不規(guī)則，活動度差，多無明顯的不適感，故就診時，平均病程已達5年左右，甚至達10年以上，小的直徑可小于1cm，堅硬，有時不能觸及，常因轉(zhuǎn)移至頸淋巴結(jié)而就診，甚至在尸檢時病理切片才得以證實為甲狀腺癌，常因病程長易發(fā)生囊性變，造成吞咽困難，穿刺可抽出黃色液體，易誤診為囊腫，轉(zhuǎn)移較晚，易侵犯淋巴管，故早期多見頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，尤多見于兒童，主要位于雙側(cè)頸部淋巴結(jié)，腫大的淋巴結(jié)可多年未被發(fā)現(xiàn)。晚期亦可轉(zhuǎn)移至上縱隔或腋下淋巴結(jié)。腫塊穿刺及淋巴結(jié)活檢有助于診斷的確立。
鏡下腫瘤組織多呈乳頭狀結(jié)組成，乳頭大小，分支3級以上，外被以單層或多層立方形癌細胞，分布均勻，似毛玻璃樣，為本型特點。
是指有濾泡分化而無乳頭狀結(jié)構(gòu)特點的甲狀腺癌，其惡性程度高于乳頭狀癌，約占甲狀腺癌的20%，僅次于乳頭狀癌而居第2位，特別是40歲以上的女性，大多為實性，可以發(fā)生退行性變，包括出血，常與良性濾泡性腺瘤相似而不易區(qū)分，甚至在病理冰凍切片時，診斷亦有一定困難，呈多樣性改變，類似正常甲狀腺的組織，也可以是無濾泡和膠樣物的低分化改變，內(nèi)有包膜及血管浸潤，如以嗜酸性細胞為主的，可診斷為嗜酸性細胞腺癌，為透明細胞癌，較易向周圍浸潤，屬中度惡性，主要轉(zhuǎn)移途徑是血行轉(zhuǎn)移至肺和骨。
(3)髓樣癌(medullary carcinoma)：
起源于甲狀腺C細胞(即濾泡旁細胞，parafficular cell)，屬中度惡性腫瘤，約占甲狀腺惡性腫瘤的3%～8%，但在同一個癌巢中癌細胞形態(tài)一致，無乳頭及濾泡結(jié)構(gòu)，其分類，主要來源于歐洲癌癥研究與治療組織(EORTC)，全美甲狀腺癌治療協(xié)作研究組(NTCTCS)和甲狀腺癌監(jiān)視，家族型約占20%，平均年齡約50歲，癌腫常為單發(fā)，多局限于一側(cè)甲狀腺，質(zhì)地較硬，邊緣清楚，病程長短(數(shù)月至10多年)不一，經(jīng)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，常轉(zhuǎn)移的部位是頸部淋巴結(jié)，可產(chǎn)生壓迫癥狀及轉(zhuǎn)移性腫塊，復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移時可重新出現(xiàn)，可通過CT測定來篩選家族成員，人們已用ret基因突變分析來診斷本病，并篩選家族成員中的高危對象。
Girelli總結(jié)意大利1969～1986年78例甲狀腺髓樣癌的病歷資料，其結(jié)果為：年齡15～89歲，平均45歲，男女比例為1∶2.9，3例為家族型非MEN型，3例為MEN2A型，2例為MEN2B型，死亡34例(其中4例死于與本病無關(guān)的其他疾病)，22例仍存活者的術(shù)后存活時間為10～24年，存活時間長短主要與腫瘤的分期和就診治療時的年齡有密切關(guān)系，早期治療的療效良好，而異常者卻在術(shù)后不同時期內(nèi)復(fù)發(fā)，血CT水平越高，復(fù)發(fā)越早。但亦有30%的病人僅有血CT升高(個別達15年之久)而無病灶復(fù)發(fā)。
(4)未分化癌(undifferentiated carcinoma)：
臨床上包括巨細胞癌和小細胞及其他類型的惡性程度較高的甲狀腺癌(鱗狀細胞癌，是甲狀腺腫瘤中惡性程度最高的一種，病情發(fā)展迅速，早期即發(fā)生局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，或侵犯喉返神經(jīng)，氣管或食管，并常經(jīng)血行轉(zhuǎn)移至肺，約占甲狀腺癌的5%，但短期內(nèi)腫塊迅速增大，并迅速發(fā)生廣泛的局部浸潤，形成雙側(cè)彌漫性甲狀腺腫塊，腫塊大而硬，邊界不清，并與周圍組織粘連固定，伴有壓痛，也易經(jīng)血行向遠處播散。
甲狀腺癌預(yù)防
1.盡量避免兒童期頭頸部X線照射。
2.保持精神愉快，防止情志內(nèi)傷，是預(yù)防本病發(fā)生的重要方面。
3.針對水土因素，注意飲食調(diào)攝，經(jīng)常食用海帶，實際上它也可能是某些類型甲狀腺癌的另一種誘發(fā)因素。
4.甲狀腺癌患者應(yīng)吃富于營養(yǎng)的食物及新鮮蔬菜，避免肥膩。
5.避免應(yīng)用雌激素，因它對甲狀腺癌的發(fā)生起著促進作用。
6.對甲狀腺增生性疾病及良性腫瘤應(yīng)到醫(yī)院進行積極。
7.甲狀腺癌術(shù)后放，積極采用中西醫(yī)藥物預(yù)防治療是提高療效的有效方法。
8.積極鍛煉身體，提高抗病能力。
術(shù)前準備
1.按外科一般術(shù)前護理常規(guī)。
2.甲狀腺功能亢進者術(shù)前準備
(1)口服復(fù)方碘溶液，從5滴開始，每日增加 1滴至 15滴，3次/d;或者 10滴3次/d，連續(xù)服2周。
(2)口服普蒂洛爾(心得安)10―20mg，每日 3 次，脈搏小于 60次/min者，停服 1次。
(3)測定基礎(chǔ)代謝率，控制在正常范圍。
(4)保護突眼，白天用墨鏡，睡眠時涂眼藥膏。
(5)高熱量、高維生素飲食。
(6)術(shù)前用藥禁用阿托品。
3.讓患者了解術(shù)中體位，并指導(dǎo)患者作頸部固定身體活動的練習(xí)，以適應(yīng)術(shù)后的需要。
4.準備氣管切開包、小沙袋、無菌手套。氧氣、吸引器。
甲狀腺癌檢查
1.生化檢查
血清生化檢查有助于甲狀腺癌的診斷及術(shù)后隨訪。
(1)甲狀腺球蛋白(thyroglobulink，TG)測定：
TG值>10ng/ml為異常，如單純性甲狀腺腫，均可發(fā)現(xiàn)血清TG升高，故TG不能作為腫瘤標志物用于定性診斷，或雖有甲狀腺殘存，但131I治療后甲狀腺不再存在，應(yīng)不再有TG，若經(jīng)放射性免疫測定，發(fā)現(xiàn)TG升高，則表明體內(nèi)可能有甲狀腺癌的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，TG可作為較具有特異性的腫瘤標志物，用作術(shù)后的動態(tài)監(jiān)測，了解體內(nèi)是否有甲狀腺癌復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，仍有甲狀腺殘留，則檢測TG僅能作為參考，而不如前者的效用大，以免干擾檢查結(jié)果。
(2)降鈣素測定：
正常人血清和甲狀腺組織中降鈣素含量甚微，放射性免疫測定降鈣素的水平為0.1～0.2ng/ml，大多數(shù)>50ng/ml，血清降鈣素明顯升高為陽性，正常人無此反應(yīng)，但降鈣素對血鈣水平的調(diào)節(jié)作用遠不如甲狀旁腺激素強大，故血清鈣水平大多正常，患者無骨質(zhì)吸收的X線表現(xiàn)，如血清降鈣素恢復(fù)正常，說明腫瘤切除徹底;如血清降鈣素仍高，表示仍有腫瘤殘留或已發(fā)生轉(zhuǎn)移，有助于及早發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)，提高治療效果，增加存活率。
(3)甲狀腺功能檢測：
甲狀腺癌患者都應(yīng)進行甲狀腺功能檢測，包括血漿PBI，血清T3。
2.甲狀腺癌病理檢查
對于針刺檢查，可能對癌造成擴散，因而不主張廣泛采用，最好是進行開放性甲狀腺組織活檢，有利于診斷及鑒別診斷。
用細針穿刺甲狀腺腫物，抽得微量細胞后涂片，進行細胞學(xué)檢查(FNAC)，一般確診率5%～79%，在B超引導(dǎo)下進行穿刺，可提高確診率，但快捷，有時半小時內(nèi)即有結(jié)果，細胞核有包涵體時，可診斷甲狀細乳頭狀癌，可作頸淋巴結(jié)的FNAC，如發(fā)現(xiàn)乳頭狀癌結(jié)構(gòu)可考慮甲狀腺乳頭狀癌轉(zhuǎn)移，可判斷為濾泡性腫瘤，但不能鑒別良性或惡性。
3.基因診斷
FNAC和B超檢查可以明確甲狀腺腫瘤的診斷，通過FNAC提供的細胞學(xué)證據(jù)是術(shù)前診斷甲狀腺癌的最佳辦法，F(xiàn)NAC的準確性依賴于訓(xùn)練良好，通過檢測甲狀腺腫瘤細胞不同的基因表達，進而判斷甲狀腺腫物的良惡性成為可能。
在所有非遺傳性腫瘤中，甲狀腺癌的一級親屬患病率最高，可高達8.6%，提示甲狀腺癌的發(fā)病機制涉及某些基因的異常，或信號傳導(dǎo)因子的異常與某一種或幾種甲狀腺癌有關(guān)，也沒有良好的生物學(xué)標志物可供診斷或判斷預(yù)后，檢測8例甲狀腺乳頭狀癌標本時發(fā)現(xiàn)，8例均有24個基因的表達增高(>2倍)，包括與乳頭狀癌有關(guān)的MET，也有一些以往認為與甲狀腺癌無關(guān)的基因，如CIT-ED1;表達減少的基因有8個，主要是與甲狀腺功能有關(guān)的基因(如TPO)和抑癌基因(如BCL2)，并認為可用作基因診斷的候選基因是N33，尚有待進一步的研究，經(jīng)針吸活檢RT-PCR(aspiration biopsy RT-PCR，ABRP)檢測甲狀腺乳頭狀癌和未分化癌的癌胚纖維連接蛋白(oncofetal fibronectin，OnfFN)mRNA的表達，發(fā)現(xiàn)術(shù)前診斷的敏感性可達到96.9%，特異性達到100%，而未見于癌旁正常甲狀腺組織和其他甲狀腺病變，而且OnfFN與正常纖維連接蛋白不同，具有癌胚基團(ⅢCS基團)，可見于口腔，發(fā)現(xiàn)甲狀腺乳頭狀癌和未分化癌的OnfFN/TG>0.1，而良性甲狀腺病和甲狀腺濾泡狀腺癌的OnfFN/Tg<0.06，可為術(shù)前較客觀準確的診斷方法。
RET原癌基因編碼跨膜酪氨酸激酶受體，RET重排形成二聚體融合基因RET/PTC，常見于放射引起的甲狀腺癌，RET重排的形式至少有15種，RET/PTC1和RET/PTC3最常見，所以檢測RET/PTC有助于甲狀腺乳頭狀癌的診斷，甲狀腺髓樣癌中存在不同的RET基因的特異性點突變，通過檢測這些點突變也有助于診斷髓樣癌。
端粒酶與細胞的永生化有關(guān)，在惡性腫瘤細胞中可檢測到端粒酶活性，但不是正常體細胞，而良性甲狀腺病變僅為14%，因而在FNAC的基礎(chǔ)上檢測端粒酶活性，可提高準確性。
半乳糖凝聚素-3(galectin-3)是一種與β-半乳糖苷結(jié)合的動物性凝聚素，與腫瘤的轉(zhuǎn)化，在一些人和鼠腫瘤細胞系中高表達，瘤旁組織或良性甲狀腺腫瘤則無表達，發(fā)現(xiàn)甲狀腺癌的細胞質(zhì)和胞核同時有g(shù)alectin-3陽性染色，而濾泡性腺瘤僅部分胞核有陽性染色，用于診斷乳頭狀癌的敏感性100%，特異性89.65%;診斷濾泡狀腺癌時敏感性為82.35%，而特異性為89.65%，因而認為，檢測細胞質(zhì)中g(shù)alectin-3的表達是術(shù)前診斷DTC的簡單。其他見于用于甲狀腺癌診斷的基因還有DPPIV(CD26)。
甲狀腺癌的影像學(xué)檢查包括下述幾方面：
4.X線平片
(1)頸部正
巨大甲狀腺可以顯示軟組織的輪廓和鈣化陰影，呈斑片狀，密度較均勻，而惡性腫瘤的X線平片常呈云霧狀或顆粒狀，邊界不規(guī)則，可通過頸部正側(cè)位片了解氣管與甲狀腺的關(guān)系，甲狀腺良性腫瘤或結(jié)節(jié)性甲狀腺腫可使氣管移位，但一般不引起狹窄;晚期甲狀腺癌浸潤氣管可引起氣管狹窄，但移位程度比較輕微。
(2)胸部及骨骼X線片
常規(guī)胸片檢查可以了解有無肺轉(zhuǎn)移，骨骼攝片觀察有無骨骼轉(zhuǎn)移，骨骼轉(zhuǎn)移以顱骨，主要是為溶骨性破壞，無骨膜反應(yīng)，可侵犯鄰近軟組織。
5.CT掃描
在CT圖像上，甲狀腺癌表現(xiàn)為甲狀腺內(nèi)的邊界較模糊，有時可以看到鈣化點，還可以觀察鄰近器官如氣管，以及氣管旁，常常突出于甲狀腺區(qū)以外，密度與周圍組織分界不清，還可發(fā)現(xiàn)有轉(zhuǎn)移灶，其中囊性變與壞死區(qū)可無強化，晚期癌轉(zhuǎn)移至肺，顱內(nèi)及骨也可顯示，可對病人預(yù)后進行評價。
6.B超和彩色多普勒超聲檢查
超聲檢查對軟組織分辨力較高，其陽性率可優(yōu)于X線攝影等檢查，可分辨囊實性腫物，正確率達80%～90%，甲狀腺癌結(jié)節(jié)的包膜不完整或無包膜，可呈蟹足樣改變，可有砂粒樣鈣化，多見于乳頭狀癌，較少出現(xiàn)囊腫的圖像，瘤內(nèi)有動脈血流頻譜，可發(fā)現(xiàn)腫大的淋巴結(jié)，淋巴結(jié)的縱徑：橫徑<2，血流信號分布紊亂，表現(xiàn)為甲狀腺包膜或頸內(nèi)靜脈回聲中斷，若轉(zhuǎn)移至頸內(nèi)靜脈內(nèi)出現(xiàn)低，彩色多普勒超聲可顯示點狀或條狀的血流信號。
7.核素檢查
甲狀腺有吸碘和濃集碘的功能，放射性碘進入人體后大多數(shù)分布在甲狀腺內(nèi)，可以顯示甲狀腺形態(tài)，并可測定甲狀腺的吸碘率，但是，也有部分甲狀腺癌的攝取131I功能很差，還應(yīng)采用其他方法，SPECT)診斷甲狀腺腫瘤，診斷效果有所提高，主要有兩種方法。
(1)甲狀腺靜態(tài)成像：
可以顯示甲狀腺位置，以及甲狀腺內(nèi)放射性分布情況，并可顯示甲狀腺腫瘤，右葉小而左葉稍大，均應(yīng)考慮甲狀腺轉(zhuǎn)移癌。
根據(jù)甲狀腺結(jié)節(jié)的功能狀況，可分為：①熱結(jié)節(jié)，圖像中結(jié)節(jié)顯像呈密集影，明顯高于正常甲狀腺組織，多數(shù)為功能自主性腺瘤，但少數(shù)亦可為癌，圖像中結(jié)節(jié)組織聚集的顯像劑接近正常甲狀腺組織，一般多為甲狀腺瘤，但少數(shù)亦可為癌，結(jié)節(jié)部位無聚集顯像劑的功能，圖像表現(xiàn)為結(jié)節(jié)部位的放射性分布缺損，常見于甲狀腺癌，甲狀腺瘤等良性病變亦可顯示冷/涼結(jié)節(jié)，僅說明結(jié)節(jié)組織對131I和99mTc攝取的功能狀態(tài)，而與結(jié)節(jié)的良惡性無直接聯(lián)系，不能作為甲狀腺惡性腫瘤診斷依據(jù)。
(2)甲狀腺功能成像：
甲狀腺癌組織血管增多，血流加快，因而可用99mTc作顯影劑進行甲狀腺動態(tài)顯像，對甲狀腺結(jié)節(jié)進行鑒別診斷，正常甲狀腺在16s左右開始顯像，并逐漸增強，22s左右達峰值，16s達高峰，如為甲狀腺良性腫物，甲狀腺結(jié)節(jié)在30s內(nèi)不顯影。
8.甲狀腺磁共振顯像檢查(MRI) 高分辨MRI檢查
更能清楚顯示甲狀腺腫瘤冠，并能清楚定位病變范圍及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶，更好地協(xié)助診斷，指導(dǎo)治療方法的選擇，主要是看甲狀腺癌對于鄰近肌肉組織，淋巴結(jié)等部位的侵犯，以及術(shù)后復(fù)發(fā)的評價等。
甲狀腺癌鑒別
診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的關(guān)鍵是鑒別結(jié)節(jié)的性質(zhì)，診斷甲狀腺癌前，應(yīng)與以下疾病進行鑒別：
1.結(jié)節(jié)性甲狀腺腫
一般有缺碘的基礎(chǔ)，中年婦女多見，病史較長，病變常累及雙側(cè)甲狀腺，呈多發(fā)結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)大小不一，平滑，質(zhì)軟，結(jié)節(jié)一般無壓迫癥狀，部分結(jié)節(jié)發(fā)生囊性變，腺體可對稱性縮小，甲狀腺腫塊迅速增大并使周圍組織浸潤，腫塊堅實，活動性差，繼而頸深淋巴結(jié)，鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。
2.甲狀腺炎
各種類型的甲狀腺炎都可能誤診為甲狀腺癌，如甲狀腺不對稱性增大，結(jié)節(jié)狀，與周圍組織粘連和固定，但光鏡下的表現(xiàn)不同。
(1)亞急性甲狀腺炎：
常繼發(fā)于上呼吸道感染，甲狀腺濾泡的破壞，釋放出膠體，有體溫升高，甲狀腺腫大，一側(cè)甲狀腺變硬，伴有輕壓痛，數(shù)周后可累及另一側(cè)甲狀腺;有的病例可在數(shù)月內(nèi)反復(fù)緩解，血清T3，但甲狀腺131I吸收率顯著降低，這種分離現(xiàn)象有診斷價值。用腎上腺皮質(zhì)激素及甲狀腺素補充治療效果較好。大多數(shù)病例可根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)診斷。
(2)慢性淋巴性甲狀腺炎：
多發(fā)生在40歲以上婦女，雙側(cè)甲狀腺慢性，橡皮樣硬度，表面有結(jié)節(jié)，一般與周圍組織不粘連或固定，頸淋巴結(jié)無腫大，而且部分與甲狀腺癌并存，如黏液性水腫，甲狀腺抗體明顯升高。
(3)硬化性甲狀腺炎(Riedel病)：
又稱纖維性甲狀腺炎，為全身慢性纖維增殖性疾病局部表現(xiàn)，平均2～3年，基礎(chǔ)代謝正常或稍高，質(zhì)硬如木樣，但保持甲狀腺原來的外形，常與周圍組織固定并出現(xiàn)壓迫癥狀，表現(xiàn)為呼吸緊迫，難與甲狀腺癌鑒別。
3.多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤
(1)MEN 2A型：
為單側(cè)或雙側(cè)腎上腺嗜鉻細胞瘤，患者多有家族史，在C細胞增殖階段就可以認為髓樣癌存在，然后才發(fā)生嗜鉻細胞瘤，且分泌兒茶酚胺，兒茶酚胺異常增高時，可出現(xiàn)心悸，可出現(xiàn)于甲狀腺髓樣癌之前，作局部病變的病理檢查，可見表皮與真皮間有淀粉樣物沉積，產(chǎn)生原因未明，可能預(yù)示髓樣癌。
(2)MEN 2B型：
為甲狀腺髓樣癌，包括舌背或眼結(jié)膜下黏膜神經(jīng)瘤，Marfanoid體型(體型瘦長，肌肉發(fā)育差，可出現(xiàn)腸梗阻或腹瀉，較早出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，病變可能已擴展到頸部以外，但僅少數(shù)為惡性，如腹瀉，往往為雙側(cè)性，且常因嗜鉻細胞突然死亡，應(yīng)先處理嗜鉻細胞瘤，術(shù)后再擇期切除甲狀腺髓樣癌，應(yīng)先處理甲狀腺髓樣癌，皮質(zhì)醇增多癥多可緩解，預(yù)后差，MEN 2A型較好，散發(fā)型居中。
甲狀腺癌飲食
甲狀腺癌食療(以下資料僅供參考，詳細需咨詢醫(yī)生)
1.蛤肉帶殼60G，紫菜30G.水煮后，吃肉吃菜，每日一劑，連服一個月為一療程，休息7天，可連用三個療程.
2.海麻雀或海蛇各30G，煲瘦肉100G，每日一次，或與中藥交替服用.
3.甲狀腺癌術(shù)后，多見氣血兩虛或陰虛肝旺，可服用以下粥藥.
1)首烏粥：首烏60G，煎取濃汁去渣，入粳米60G煮粥，早晚分服.
2)山藥粥：鮮山藥100G(趕者50G)切碎與粳米60G煮粥服用.
3)百合粥：干百合30G(或鮮百合60G)加冰糖適量加粳米60G煮粥，早晚分服.
甲狀腺癌吃什么對身體好？
(1)宜多吃含碘量高的食物，如海帶、紫菜、發(fā)菜、淡菜、干貝、蟶、海蜇、海參、龍蝦、帶魚、鮐魚、魚肚、蚶、蛤、甲魚。
(2)宜多吃具有消結(jié)散腫作用的食物，包括菱、芋艿、油菜、芥菜、獼猴桃。
(3)宜多吃具有增強免疫力的食物：香菇、蘑菇、木耳、核桃、薏米、紅棗、山藥。
甲狀腺癌最好別吃什么食物？
1. 忌煙、酒。
2. 忌辛辣刺激性食物，如蔥、蒜、花椒、辣椒、桂皮、姜等。
3. 忌肥膩、油煎食物。
