自發(fā)性氣胸癥狀診斷

一、癥狀

1.呼吸困難 氣胸發(fā)作時病人均有呼吸困難，其嚴重程度與發(fā)作的過程、肺被壓縮的程度和原有的肺功能狀態(tài)有關。在年輕的呼吸功能正常的病人，可無明顯的呼吸困難，即使肺被壓縮>80%，亦僅能在活動時稍感胸悶，而在患有慢性阻塞性肺氣腫的老年病人，肺被輕度壓縮就有明顯的呼吸困難。急性發(fā)作的氣胸，癥狀可能更明顯，而慢性發(fā)作的氣胸，健側肺臟可以代償性膨脹，臨床癥狀可能會較輕。

2.胸痛 常在發(fā)生氣胸當時出現(xiàn)突然尖銳性刺痛和刀割痛，與肺大皰突然破裂和肺被壓縮的程度無關，可能與胸膜腔內(nèi)壓力增高、壁層胸膜受牽張有關。疼痛部位不肯定，可局限在胸部，亦可向肩、背、上腹部放射。明顯縱隔氣腫存在時，可出現(xiàn)持續(xù)的胸骨后疼痛。疼痛是氣胸病人最常見的主訴，而且在輕度氣胸時，可能是惟一癥狀。

3.刺激性咳嗽 自發(fā)性氣胸時偶有刺激性咳嗽。

4.其他癥狀 氣胸合并血氣胸時，如出血量多，病人會心悸、血壓低、四肢發(fā)涼等。

  二、診斷

根據(jù)臨床表現(xiàn)結合X線和CT檢查診斷不難。

自發(fā)性氣胸疾病病因

一、發(fā)病原因

自發(fā)性氣胸的病因構成隨著社會和醫(yī)學的發(fā)展而發(fā)生著變化。1932年Kjaergarrd報告的自發(fā)性氣胸的病因多為胸膜下肺大皰。20世紀50年代，結核病成為自發(fā)性氣胸的常見病因，以后，隨著對結核病的有效的藥物治療和流行病學控制，由結核病引起的自發(fā)性氣胸的發(fā)病率有所下降。80年代以后，隨著社會人口老年化的進程，老年性慢性阻塞性肺氣腫引起的自發(fā)性氣胸的比率有增多的趨勢。同時隨著一些特殊社會現(xiàn)象的出現(xiàn)，由獲得性免疫缺陷綜合征(AIDS)病人患卡氏肺囊蟲感染引起的自發(fā)性氣胸亦有所增加。

自發(fā)性氣胸根據(jù)造成氣體溢入胸膜腔的原因分為：特發(fā)性氣胸和繼發(fā)性氣胸。特發(fā)性氣胸多見于青少年，體形瘦高，在X線胸片上甚至在開胸手術直視下，在臟層胸膜表面往往見不到明確的病灶。繼發(fā)性氣胸在中老年人多見，往往由于肺內(nèi)原有的病灶破裂所致，如肺大皰、肺結核、肺膿腫、肺癌等。氣胸病人的臨床癥狀和體征取決于基礎病因、肺萎陷的程度以及是否存在基礎肺部疾病。

自發(fā)性氣胸常見的病因如下：

   1.胸膜下肺大皰破裂

青少年自發(fā)性氣胸多因肺尖部胸膜下的肺大皰破裂所致。胸膜下肺大皰大多分為兩類，胸膜下微小肺大皰(bleb)，直徑<1cm，常為多發(fā)，可發(fā)生于肺尖部、葉間裂邊緣及肺下葉邊緣。這類微小肺大皰往往是支氣管和肺部炎癥愈合、纖維組織瘢痕形成過程中牽拉及通氣不暢所致。胸膜下微小肺大皰所致的自發(fā)性氣胸在X線胸片上或手術時不易發(fā)現(xiàn)病灶，故亦稱為“特發(fā)性氣胸”。胸膜下肺大皰常為單發(fā)，多發(fā)生于肺尖部，由于臟層胸膜先天性發(fā)育不全，逐漸出現(xiàn)肺大皰，這類自發(fā)性氣胸常見于瘦高體形的青少年，在手術過程中，除發(fā)現(xiàn)肺大皰外，常不能找到與之相關的肺實質(zhì)內(nèi)的基礎病變。這兩類肺大皰破裂引起的自發(fā)性氣胸可在劇烈活動、咳嗽、噴嚏后誘發(fā)，亦可在安靜狀態(tài)下發(fā)生。

2.大泡性肺氣腫破裂

 由于慢性阻塞性肺部疾患使肺泡單位過度充氣，久之出現(xiàn)肺泡壁破壞，即小葉中心型肺氣腫和全小葉型肺氣腫，肺泡進一步融合壓迫肺泡間隔和肺間質(zhì)形成大泡性肺氣腫，其特點是在X線胸片和胸部CT片上可見到大泡內(nèi)有被壓的極薄的血管和肺泡間隔，以此與巨大肺大皰鑒別。當肺實質(zhì)內(nèi)殘氣量進一步增加，壓力過高引起臟層胸膜破裂就出現(xiàn)氣胸。40歲以上的男性多見，常伴有慢性咳嗽、長期吸煙史、支氣管哮喘史等。

3.肺結核

 20世紀50年代，肺結核是引起自發(fā)性氣胸很重要的因素之一，其發(fā)病機制主要是：①陳舊的結核性瘢痕收縮，造成小支氣管扭曲、阻塞，形成局限性肺大皰破裂;②肺的活動性結核空洞直接破裂;③由結核性損毀肺間接引起對側肺組織代償性肺氣腫，當出現(xiàn)感染、支氣管阻塞時，引起其遠端肺泡過度膨脹而破裂。20世紀80年代，隨著有效的抗結核藥物的應用，肺結核的發(fā)病率明顯降低，由肺結核引起的自發(fā)性氣胸的發(fā)生率亦有明顯下降。1988年Beg報道的95例小兒自發(fā)性氣胸的原因中，肺結核占21%，僅次于化膿性感染。近些年來，結核病的發(fā)病率又有上升的趨勢，應當注意隨之而來的氣胸并發(fā)癥。

4.其他

(1)感染：金黃色葡萄球菌性肺炎和先天性肺囊腫繼發(fā)感染后破裂是兒童自發(fā)性氣胸發(fā)生的主要原因。隨著各種高效抗生素的臨床應用，肺膿腫破裂引起的膿氣胸已經(jīng)少見，而肺部真菌感染引起的自發(fā)性氣胸的報道日漸增多。獲得性免疫性缺陷綜合征(AIDS)的伴隨疾患卡氏肺囊蟲性肺炎亦可引起自發(fā)性氣胸，Beers證明其發(fā)病機制可能是廣泛的肺間質(zhì)炎癥、肺的囊性蜂窩狀組織壞死。

(2)惡性腫瘤：靠近臟層胸膜的癌性空洞破裂入胸膜腔可引起氣胸，肺癌引起遠端支氣管阻塞形成局限性氣腫繼而破裂。尤其是轉(zhuǎn)移性肉瘤可導致氣胸，在兒童中，氣胸可以是骨肉瘤肺轉(zhuǎn)移的第1個表現(xiàn)。

(3)月經(jīng)期自發(fā)性氣胸：Maurer等在1968年報道了月經(jīng)期自發(fā)性氣胸。1972年，Lillingto等把這種氣胸命名為月經(jīng)期氣胸。30～40歲人群為發(fā)病的高峰期，90%發(fā)生在右側。常在月經(jīng)開始后48～72h內(nèi)發(fā)生，發(fā)生原因可能有：月經(jīng)期PGF2水平增高，導致肺泡破裂;月經(jīng)期宮頸黏液栓缺乏，空氣通過子宮頸、輸卵管和橫膈孔進入胸膜腔;胸膜或肺的子宮內(nèi)膜異位癥。

(4)獲得性免疫缺陷綜合征病人的氣胸：獲得性免疫缺陷綜合征病人的自發(fā)性氣胸通常發(fā)生在卡氏肺囊蟲肺炎(PCP)的基礎上。患PCP的艾滋病病人，大約有6%發(fā)生氣胸。卡氏肺囊蟲導致壞死性肺炎合并彌漫性胸膜下肺大皰。氣胸常常是雙側、頑固、易復發(fā)，漏氣時間長，保守治療后復發(fā)率高達65%。大約1/3的病人表現(xiàn)為同時或非同時雙側氣胸?；糚CP的艾滋病病人，若并發(fā)氣胸，住院死亡率則高達50%，在需要通氣支持的病人中，其死亡率接近90%。

二、發(fā)病機制

氣胸的發(fā)生與病變的肺泡內(nèi)壓驟增有關。一般來說，引起正常肺泡破裂所需的壓力為7.8～13.7kPa，而有病變的肺泡和肺大皰所能承受的壓力遠遠小于正常肺泡，所以容易破裂，尤其是在以下這些情況容易發(fā)生氣胸：①劇烈咳嗽，腹壓增高;②呼吸道感染引起局部氣管半阻塞狀態(tài)，氣體只能進入遠端肺泡，而排出不暢，使受阻遠端肺泡內(nèi)壓升高;③哮喘持續(xù)狀態(tài);④機械通氣，氣管內(nèi)持續(xù)正壓，超過病變肺泡所能承受的壓力極限;⑤一些體力活動時突然用力，突然改變體位，打哈欠等。

自發(fā)性氣胸預防

預防原發(fā)病。天氣寒冷會刺激呼吸道炎癥加重，多個肺泡破裂形成肺大泡，肺大泡再破裂就容易把肺沖出一個洞，導致氣體漏入胸腔，形成氣胸。長期患嚴重呼吸道疾病的老年患者在冬天應特別注意。

復發(fā)性氣胸患者宜作胸膜固定術。創(chuàng)傷性氣胸治療一般可按自發(fā)性氣胸的治療原則進行，但應強調(diào)及時診斷、積極搶救、防止并發(fā)癥發(fā)生，預防復發(fā)。

       自發(fā)性氣胸檢查

     1.X線檢查

是診斷氣胸最可靠的方法，可顯示肺萎陷的程度、肺部情況、有無胸膜粘連、胸腔積液及縱隔移位等。胸像上顯示無肺紋理的均勻透亮區(qū)的胸膜腔積氣帶，其內(nèi)側為與胸壁平行的弧形線狀肺邊緣。少量氣體往往局限于胸腔上部，常被骨骼掩蓋，此時囑病人深呼氣，使萎陷的肺更為縮小，密度增高，與外帶積氣透光區(qū)形成更鮮明的對比，從而顯示氣胸帶。大量氣胸時，患側肺被壓縮，聚集在肺門區(qū)呈球形陰影。有些病人在X線胸片上可以見到肺尖部肺大皰;在血氣胸存在時，可見液氣平面;當胸內(nèi)存在粘連帶時，萎陷的肺失去均勻向肺門壓縮的狀態(tài)，在X線胸像上顯示出不規(guī)則狀壓縮或肺壓縮邊緣呈分葉狀;患側膈肌明顯下移，氣管、心臟向健側移位;合并縱隔氣腫時，可見縱隔和皮下積氣影。根據(jù)X線胸像，大致可計算氣胸后肺臟受壓縮的程度，這對臨床處理氣胸有一定指導意義。

2.胸部CT掃描

能清晰顯示胸腔積氣的范圍和積氣量、肺被壓縮的程度，在有些病人可以見到肺尖部肺大皰的存在，同時胸部CT還能顯示胸腔積液的多少。尤其是對含極少量氣體的氣胸和主要位于前中胸膜腔的局限性氣胸，

自發(fā)性氣胸鑒別診斷

肺大皰 多次反復發(fā)作的氣胸，由于胸內(nèi)有粘連，氣胸易形成局限性包裹，此時在X線胸片上易與張力性肺大皰相混淆。氣胸往往有突然發(fā)作的病史，而張力性肺大皰則是長時間反復胸悶，X線胸像上張力性肺大皰在胸壁邊緣尤其是肋膈角處可見到纖細的肺大皰邊緣線。氣胸和張力性肺大皰的鑒別很重要，把張力性肺大皰誤診為氣胸而放置胸腔引流管很容易引起嚴重的病理生理改變。

2.支氣管斷裂 應當說支氣管斷裂是造成外傷性張力性氣胸的原因之一。支氣管斷裂往往有胸部的外傷史，外傷的特點是加速運動過程中突然停止的過程，支氣管斷裂引起的張力性氣胸，胸腔引流管常有持續(xù)性溢氣，在X線胸像上可見到“肺下垂征”，即萎陷的肺上緣低于肺門水平，而一般原因引起的氣胸，肺萎陷是朝向肺門的。

3.急性肺栓塞 在臨床上可有呼吸困難等癥狀，同時常伴有發(fā)熱、咯血、休克、白細胞數(shù)增高等，一般多有下肢反復發(fā)作的靜脈血栓形成史或長期臥床史，X線胸像無氣胸征象。

4.其他 胸痛、呼吸困難等癥狀在臨床上應與心肌梗死、胸膜炎、急腹癥等鑒別。

自發(fā)性氣胸飲食保健

自發(fā)性氣胸的食療方

飲食護理，多進高蛋白飲食，不挑食，不偏食，適當進粗纖維素食物。

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