肝腎綜合征（肝腎綜合癥）
- 掛號科室：
- 發(fā)病部位：肝,腎
- 傳染性：無傳染性
- 傳播途徑：
- 多發(fā)人群：原有肝病患者
- 典型癥狀：氮質血癥 食欲不振 乏力 厭食 血壓低
一、癥狀
1.嚴重肝病表現
HRS多由肝病進一步發(fā)展而來，如急性重型肝炎、肝腫瘤晚期。嚴重肝病的表現大多發(fā)生于肝硬化末期，所有患者有均腹水，通常有不同程度的門脈高壓、黃疸、低蛋白血癥。實驗室檢查顯示有不同程度的肝功能異常，可有低鈉血癥，低血壓，嚴重時有肝性腦病存在。
2.多種誘因的表現
HRS大多數都有不同的誘因，如強烈利尿、放腹水及消化道出血，病人可有輕度、中度血壓下降，一般沒有嚴重低血壓與休克。
3.腎功能受損表現
(1)患者一般無慢性腎病史，原先腎功能可完全正常，氮質血癥和少尿一般進展較緩慢，腎衰可于短期內出現，表現為進行性及嚴重的少尿或無尿及氮質血癥，并有低鈉血癥和低鉀血癥，嚴重無尿或少尿者亦可呈高鉀血癥，甚至可因高血鉀而致心臟驟停發(fā)生猝死;一般肝病先加重，然后出現腎衰，但也可同時出現，隨腎衰出現，肝損害日益加重。
(2)HRS時尿PH為酸性，尿蛋白陰性或微量。尿沉渣正?；蚩捎猩倭考t、白細胞，透明、顆粒管型或膽汁性腎小管細胞管型。腎小球濾過率及腎血漿流量明顯減少，尿鈉常<10mmol/L，尿滲透壓/血漿滲透壓>1.5，腎臟濃縮功能常維持正常，尿比重>1.020，血肌酐濃度輕度增高，尿肌酐/血肌酐>20。
4、肝腎綜合征的病程分為3期
(1)氮質血癥前期：
除有肝硬化失代償期的臨床表現外，腎功能方面如肌酐清除率，對氨馬尿酸排泄率和水負荷排泄能力均已受損，血尿素氮一般尚正常，或有短時偏高，血肌酐正常，血鈉偏低。
(2)氮質血癥期：
一旦進入氮質血癥期，肝腎綜合征的所有癥狀變得明顯。
早期：平均3～7天，尿素氮中度升高，血肌酐尚正常，臨床表現為食欲不振、全身乏力、消瘦、嗜睡，常伴有難治性腹水，肝功能可有進行性惡化。
晚期：幾天內氮質血癥明顯加重，血尿素氮和肌酐進行性增高。并出現口渴、惡心、厭食、淡漠、嗜睡及撲翼樣震顫等肝性腦病的表現。有明顯低血鈉，可有高血鉀，少尿，每天尿量少于400ml，并逐天減少。尿比重正常或增高。
(3)氮質血癥終末期：
尿量明顯減少或無尿，深度昏迷及低血壓，最后多死于肝功能衰竭、消化道出血，感染及高血鉀等并發(fā)癥。
二、診斷
根據病因、病史及臨床及實驗室檢查，HRS的診斷一般不難。診斷的主要標準為：
1.慢性或急性肝病伴進行性肝功能衰竭和門靜脈高壓。
2.腎小球濾過率減低，血清肌酐水平>132.6µmol/L或24h肌酐清除率<40ml/min。
3.無休克、進行性細菌感染和當前或最近使用腎毒性藥物的證據。無胃腸道丟失(反復嘔吐或劇烈腹瀉)或腎性體液丟失(外周水腫的腹水患者體重下降>500g/d，持續(xù)數天，外周水腫的患者體重減輕>100g/d。
4.在停用利尿劑和以1.5L等滲鹽水擴容后腎功能無持續(xù)性改善(血清肌酐下降至132.6µmol/L以下，或肌酐清除率升至40ml/min以上)。
5.尿蛋白<500mg/dl和無尿路阻塞或腎實質病變的超聲檢查證據。
附加標準為：尿量<500ml/d;尿鈉<10mEq/L;尿滲透壓>血漿滲透壓;尿紅細胞數目高倍視野<50;血清鈉濃度<130mEq/L。
6.另外要學會區(qū)分不同的病癥，以確診肝腎綜合征。
(1)應確定是腎前性氮質血癥還是腎功能衰竭，兩者本質截然不同，但臨床表現很相似，需加以區(qū)別。
(2)要確定肝病腎功能衰竭的類型是急性腎小管壞死還是肝腎綜合征，兩者的處理方法截然不同。
(3)進一步明確肝腎綜合征是真性還是假性，引起假性肝腎綜合征的各種疾病均具有特有的病史和臨床表現，故不難診斷。但其中肝硬化與慢性腎實質疾病并存者較難與肝腎綜合征區(qū)別，應仔細鑒別。
解決了上述三點，則肝腎綜合征的診斷可以確立。肝腎綜合征與其他兩種病的鑒別。
一、發(fā)病原因
患者多有誘因存在，最常見的誘因是上消化道大出血、大量放腹水、利尿過度、外科手術后、感染、腹瀉、應激狀態(tài)等。
HRS常見于各種類型的失代償肝硬化(特別是肝炎后肝硬化、乙醇性肝硬化等)，也可見于其他嚴重肝病，如暴發(fā)性肝功能衰竭、重癥病毒性肝炎、原發(fā)性和繼發(fā)性肝癌，妊娠脂肪肝等嚴重肝實質病變過程中。
但也有部分病人可在無明顯誘因下發(fā)生HRS。
二、發(fā)病機制
HRS的確切發(fā)病機制目前尚未完全清楚。一般認為主要是由于嚴重的肝功能障礙導致腎臟的血流動力學改變。表現為腎血管收縮和腎內分流，致使腎血流量(RBF)減少，腎小球濾過率(GFR)下降，從而引起腎功能衰竭。而造成HRS腎臟血流動力學改變的發(fā)病環(huán)節(jié)可能與有效循環(huán)血容量減少、內毒素血癥、血管活性物質及某些激素的失衡等因素有關。
1.全身血容量控制障礙
(1)HRS嚴重時，會導致有效血漿容量減少，通過神經體液系統(tǒng)反射性地引起腎內血管收縮和腎性水鈉潴留。如嚴重肝病時由于上消化道出血、大量放腹水、大量利尿及嚴重嘔吐、腹瀉中造成有效循環(huán)血容量急驟降低。
(2)在肝硬化時，容量控制的自穩(wěn)性異常，容量調節(jié)的肝腎反射也發(fā)生障礙，通過容量調節(jié)的反射機制，引起支配腎臟的交感神經興奮。醛固酮生成增多，腎小管水、鈉重吸收增加，加上抗利尿激素分泌增多，造成嚴重的腎臟水、鈉潴留，導致HRS發(fā)生。
2.內毒素血癥
(1)內毒素血癥(endotoxemia，ETM)可能是嚴重的肝病患者發(fā)生HRS的重要因素。在肝硬化患者出現HRS時，血中及腹水中內毒素的陽性率非常高，而無HRS出現時，內毒素的檢測大都為陰性。內毒素可對人體引起發(fā)熱、血管舒縮障礙、血壓降低、補體激活、schwartzman反應，引起DIC，影響機體免疫功能等。
(2)嚴重肝病時由于腸道功能紊亂，腸道內細菌大量繁殖，產生大量內毒素，腸道對內毒素的吸收明顯增加。肝硬化時，由于患者的免疫狀態(tài)相對低下，肝網狀內皮系統(tǒng)功能降低，不能徹底滅活從胃腸道重吸收的內毒素。如合并感染時，此種狀況更加嚴重。
(3)內毒素具有明顯的腎臟毒性作用，可引起腎內血管的強烈收縮，腎內血液重新分布，腎皮質血流量減少，RBF及GFR降低，導致少尿和氮質血癥。
3.血管活性物質及激素失衡
(1)血管活性物質及某些激素的產生失衡，導致腎內血管收縮。這些物質主要包括腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)、前列腺素(PG)、激肽釋放酶-激肽系統(tǒng)(K-KS)、假性神經遞質、心房利鈉肽(心鈉素，ANP)等。
(2)此外，具有擴張血管作用的血管活性腸肽(VIP)可能與HRS的發(fā)病有關?？估蚣に?ADH)升高也與HRS少尿的發(fā)生有一定關系。
4.其他因素
有報道肝硬化時血中膽紅素升高可引起腎血管收縮。門脈高壓和腹水形成，可使腹腔內壓及腎靜脈壓力增高，可引起腎血流量及腎小球濾過率下降。
肝腎綜合征預防
1、積極治療原發(fā)肝臟疾病，防止進一步發(fā)展成肝腎綜合征。
2、改善肝臟的損害，加強營養(yǎng)支持療法，禁止飲酒及應用對肝臟有害的藥物，適當應用保肝藥物。
3、在治療中要防止為達到某一目的而導致體循環(huán)血液動力學的紊亂。如利尿治療時要防止有效循環(huán)血容量的下降;腹腔穿刺放液時應注意擴容治療;發(fā)現電解質紊亂應及時給予糾正;一旦發(fā)現合并感染時，及早使用抗生素。
4、在肝硬化的治療中，應防止任何原因引起的有效血容量下降，糾正腎臟血液動力學的異常，這對于防止肝腎綜合征的發(fā)生，具有積極的意義。
肝腎綜合征檢查
1、實驗室檢查
(1)少尿
這一表現常較嚴重，偶爾輕微。每天尿量<400～50ml(無尿)。
(2)低尿鈉
在大多數患者中，尿鈉水平不到10mEq/L，尿幾乎無鈉的。
(3)低鈉血癥
肝腎綜合征患者不能有效清除水負荷，特別是缺乏利尿治療給予水負荷時，低鈉血癥將逐漸加重。
(4)濾過Na
排泄分數低于1%，即腎小管功能是正常的，可以重吸收Na 。
(5)尿pH值常呈酸性
除非在堿中毒患者。
(6)尿中可有微量蛋白存在
蛋白尿的出現并不提示腎損加劇。
(7)血肌酐濃度升高
血肌酐濃度呈進行性升高，但很少達到高水平，在肌肉明顯消耗的患者，血肌酐是反應腎小球濾過率較差的一種檢測手段。隨著時間推移，血肌酐濃度進行性上升，患者常在血肌酐達到10mg/dl前死亡。
(8)酸堿失衡
肝硬化伴腹水者最常見的是呼吸性堿中毒。有時為控制腹水而使用利尿劑，可導致低氯性堿中毒，嚴重的堿中毒持續(xù)進展，可損害腎臟氨分泌機制，使氨返回肝臟，誘發(fā)肝性腦病。
2.免疫熒光
腎活檢標本免疫熒光檢查發(fā)現IgA伴和不伴補體沉積，IgA主要在腎小球系膜區(qū)沉積，特別是在酒精性肝硬化患者。除IgA系膜沉積外，腎小球毛細血管壁也發(fā)現有抗體沉積。
3.超微結構
少數超微結構檢查的研究報道顯示，肝硬化患者電鏡下腎臟異常改變有基底膜增厚、腎小球基質的增加，毛細血管基底膜和腎小球系膜均可見電子致密物沉積，主要在腎小球系膜區(qū)可見被清晰帶包繞的不規(guī)則黑色顆粒。
4.光鏡檢查.
光鏡改變主要是腎小球硬化、基底膜增厚、毛細血管壁增厚，偶有細胞增多，即肝硬化性腎小球硬化癥。腎小球光鏡改變是多變的，包括腎小球系膜增生、膜性腎小球腎炎、膜增生性腎小球腎炎、彌漫增生性腎小球腎炎和新月體性腎小球腎炎，病變程度從無到硬化性改變。
肝腎綜合征鑒別
根據臨床表現和實驗室檢查，肝腎綜合征的診斷一般并不困難，但需與腎前性氮質血癥、急性腎小管壞死、肝病合并慢性腎炎、肝腎同時受累的疾病相鑒。
1.腎前性氮質血癥
(1)常有誘因，如心力衰竭和各種原因引起的血漿容量降低等。
(2)由于腎血容量灌注不足，可表現為少尿、尿濃縮、比重較高，但尿素氮增高一般較輕，強心藥或擴容治療有明顯療效。
(3)肝腎綜合征者多有肝病的臨床表現和特點，對擴容治療效果不顯著。
2.急性腎小管壞死
(1)正常腎小管功能表現為：對水和鈉的重吸收，因此尿鈉含量低和尿濃縮;尿溶菌酶的回吸收作用。
(2)正常時尿溶菌酶在近端腎小管幾乎全部被重吸收，因此尿溶菌酶試驗陰性。急性腎小管壞死時，尿比重低，固定于1.010～1.015，尿鈉濃度高，一般為40～60mmol/L，尿溶菌酶試驗陽性，尿常規(guī)檢查有明顯的蛋白及管型等。
(3)肝腎綜合征者，少尿伴有尿比重高，而尿鈉反低，有助于二者的鑒別。
3.肝病合并慢性腎炎
慢性腎炎既往有浮腫、高血壓等病史，氮質血癥病程長，尿常規(guī)有蛋白、管型及紅細胞，尿比重高而固定，尿鈉顯著增高。這些特點與肝腎綜合征有明顯差別。
4.肝腎同時受累的疾病
有些疾病可引起肝腎兩個臟器同時受損，有學者稱之為假性肝腎綜合征，以便與真性肝腎綜合征相區(qū)別。這些疾病包括：
(1)全身性疾?。?/p>
①結締組織?。合到y(tǒng)性紅斑狼瘡、結節(jié)性動脈周圍炎。
②代謝性疾?。旱矸蹣幼冃浴?/p>
③感染性疾?。杭毙曰蚵圆《拘愿窝?、膿毒敗血癥、鉤端螺旋體病、黃熱病。
④其他：休克、妊娠毒血癥、阻塞性黃疸、結節(jié)病。
(2)中毒 如四氯化碳、毒蕈、甲氧氟烷(Methoxyflurane)、四環(huán)素、鏈霉素、磺胺類、硫酸銅、鉻等引起的中毒性肝炎。
(3)遺傳性疾病 如多囊病、先天性肝纖維化、鐮形細胞病。
(4)腫瘤 轉移性肝、腎及腎上腺腫瘤。
這些疾病都有各自的特點，臨床上只要稍作分析，是不難和肝腎綜合征相鑒別。
肝腎綜合征飲食
1、五味杜仲燉羊腎湯
用料：羊腎2個，杜仲15克，五味子6克。
做法：羊腎切開去脂膜，冼凈切片。杜仲、五味子分別洗凈。將以上用料一齊放入燉盅內，加開水適量，用文火燉1小時，調味食用。
2、山藥扁豆芡實湯
用料：干山藥25克，扁豆15克，芡實25克，蓮子20克，白糖少許。
做法：將以上4味共入鍋中，加水適量，燉熟后，調入白糖即成。每日1劑，連用5劑為1個療程。
3、冬瓜腰片湯
用料：冬瓜250克，豬腰1副，薏米9克，黃芪9克，懷山藥9克，香菇5個，雞湯10杯。
做法：將用料洗凈，冬瓜削皮去瓤，切成塊狀，香菇去蒂。豬腰對切兩半，除去白色部分，再切成片，洗凈后用熱水燙過。雞湯倒入鍋中加熱，先放姜蔥，再放薏米、黃芪和冬瓜，以中火煮40分鐘，再放入豬腰、香菇和懷山藥，煮熟后慢火再煮片刻，調味即可。
適宜食物：清淡易消化食物，新鮮蔬菜和適量水果，適當飲水，進食的高蛋白(如瘦肉類、牛奶、雞蛋等)應控制量，冬瓜、西瓜、葫蘆能利尿， 赤豆湯、黑豆湯、綠豆湯、放糖喝，清熱利尿。蜂蜜、香蕉、生梨、蘿卜、胡桃肉、黑芝麻、能潤腸通便，這些食物都可以配合藥物，經常使用。
不適宜食物：忌食用酒及辛辣性食物，少食油膩及含動物蛋白多的葷腥食物(如肥肉、蝦、蟹等)，忌食豆類及其制品(如豆腐、豆芽、豆粉等) 。
