破傷風(fēng)（金瘡痙,傷痙）
- 掛號科室：
- 發(fā)病部位：全身,肌肉
- 傳染性：有傳染性
- 傳播途徑：接觸傳播
- 多發(fā)人群：所有人群
- 典型癥狀：痙笑面容 喉頭痙攣 全身骨骼肌痙攣 四肢抽搐 角弓反張位
一、破傷風(fēng)癥狀
絕大多數(shù)破傷風(fēng)患者均有外傷史，傷口多先有或合并化膿性感染。一般傷口較深，常有異物及壞死組織殘留。部分患者傷口較小而隱蔽，常被患者忽視而致延誤診斷和治療，甚至因病情發(fā)展而造成嚴(yán)重后果。
潛伏期為1～2周，最長可達(dá)數(shù)月。潛伏期愈短常病情愈重，短于1周的病例，多為重型破傷風(fēng)。曾用破傷風(fēng)類毒素自動免疫或受傷后進(jìn)行預(yù)防性破傷風(fēng)抗毒素注射者，潛伏期一般較長。
早期癥狀為全身不適，肌肉酸痛等，嚼肌痙攣所致的張口困難是最早的典型癥狀。其他的特征性臨床表現(xiàn)為持續(xù)性的全身肌張力增高和繼后出現(xiàn)的陣發(fā)性強直性肌痙攣?；颊呱裰厩宄?，當(dāng)病情進(jìn)展而出現(xiàn)陣發(fā)性強直性肌痙攣時，患者十分痛苦，常由很輕微的刺激，即引起一次痛苦的痙攣。
從出現(xiàn)肌張力增高到首次出現(xiàn)強直性肌痙攣的時間稱為初痙期。初痙期短于48h者，提示病情較重。病情的進(jìn)展表現(xiàn)在痙攣的間歇期縮短而持續(xù)時間延長。如喉部肌肉及呼吸肌出現(xiàn)持續(xù)性痙攣而未能緩解時，患者可因窒息而立即死亡。身體各部位的肌肉強直引起破傷風(fēng)患者特征性的痙笑面容、吞咽困難、頸強直、角弓反張、腹肌強直及四肢僵硬等臨床表現(xiàn)。較重的病例常同時有交感神經(jīng)過度興奮的癥狀，如高熱、多汗、心動過速等。高熱是破傷風(fēng)患者預(yù)后差的重要標(biāo)志之一。
二、診斷標(biāo)準(zhǔn)
破傷風(fēng)的診斷主要靠外傷史及典型的臨床表現(xiàn)。如短期動態(tài)觀察患者癥狀發(fā)展，亦能早期作出診斷。當(dāng)患者有確切的外傷史或有感染傷口存在，繼之發(fā)展張口困難，全身肌張力增高等癥狀，診斷應(yīng)無困難。如再發(fā)展陣發(fā)性肌痙攣，則可更加肯定診斷。但臨床約有20%的破傷風(fēng)患者無明顯外傷史，診斷主要靠特征性的臨床表現(xiàn)。此時，鑒別診斷十分重要。
三、分類
1、臨床常根據(jù)患者的特點
將破傷風(fēng)分為輕、中、重三型。
輕型潛伏期超過10天，全身肌強直程度較輕。可在起病后4～7天出現(xiàn)肌肉痙攣性收縮，但持續(xù)時間很短，一般數(shù)秒鐘即停止。
中型患者潛伏期7～10天，初痙期2～4天。臨床肌肉強直顯著，具有典型的牙關(guān)緊閉及角弓反張。陣發(fā)性痙攣持續(xù)時間延長，持續(xù)10s以上，且發(fā)作頻率增加，但尚無呼吸困難和喉痙攣發(fā)生。
重型患者潛伏期短于7天，初痙期多短于48h。全身肌肉強直明顯，頻繁發(fā)生痙攣性肌肉收縮，持續(xù)時間長，常致患者發(fā)紺，并易致喉痙攣窒息?；颊叱Ｓ懈邿峒胺尾扛腥荆蛞蝾l繁抽搐缺氧而發(fā)生腦水腫。嚴(yán)重者發(fā)生昏迷，最終死于呼吸衰竭和全身衰竭。
2.亦有主張以全身肌強直和陣發(fā)性肌痙攣的程度
進(jìn)行分型，更能直接反映病情的嚴(yán)重程度，而潛伏期及初痙期的長短僅為判定病情時參考。
僅有全身肌肉強直而無陣發(fā)性肌痙攣者為輕型。
有明顯全身肌強直伴陣發(fā)性肌痙攣，但能適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑控制痙攣者定為中型。
當(dāng)痙攣發(fā)作頻繁又不易為鎮(zhèn)靜劑控制，或出現(xiàn)喉痙攣者，判為重型。
前一種分型方法對臨床預(yù)測病情的發(fā)展和及時給予充分的治療有重要參考價值，而后一種分型方法較簡便適用。
3.根據(jù)入侵部位不同和臨床受累肌肉的范圍
可分出一些特殊類型的破傷風(fēng)。
局部破傷風(fēng)僅累及傷口鄰近部位的肌肉發(fā)生強直和痙攣，如僅面部肌群、單一肢體或上半身肌肉受累而下肢肌張力正常。此種表現(xiàn)亦可為破傷風(fēng)的早期表現(xiàn)。一旦誤診，可發(fā)展為典型的全身破傷風(fēng)，甚至因延誤診治造成嚴(yán)重后果，應(yīng)在臨床診斷時特別注意。
由感染部位不同引起的耳源性破傷風(fēng)、產(chǎn)道破傷風(fēng)、新生兒破傷風(fēng)及手術(shù)后破傷風(fēng)等，其臨床表現(xiàn)及病情輕重主要與局部感染的嚴(yán)重情況及引流情況有關(guān)。
新生兒破傷風(fēng)，潛伏期通常7天，故亦稱“七天風(fēng)”。早期癥狀是吮奶困難，以后出現(xiàn)與成人相似的癥狀，如角弓反張、面肌張力增高等，但不如成人明顯?；純嚎杀憩F(xiàn)一種皺額、閉眼、口半張開、嘴唇收縮的特殊外貌。亦可因喉肌痙攣而窒息死亡。新生兒破傷風(fēng)出現(xiàn)高熱，除因交感神經(jīng)興奮性增高外，繼發(fā)支氣管肺炎亦為常見原因。
耳源性破傷風(fēng)，常見于慢性中耳炎感染，或外耳道受傷感染。是一種特殊類型破傷風(fēng)。
手術(shù)后破傷風(fēng)是由于手術(shù)感染的破傷風(fēng)，往往與曾否接受過預(yù)防注射，創(chuàng)傷的性質(zhì)和部位及傷口的處理等因素有關(guān)。
破傷風(fēng)病因
破傷風(fēng)桿菌廣泛存在于泥土和人畜糞便中，桿菌及其毒素都不能侵入正常的皮膚和粘膜，故破傷風(fēng)都發(fā)生在傷后。一切開放性損傷如：開放性骨折、燒傷，甚至細(xì)小的傷口如林刺或銹釘刺傷，均有可能發(fā)生破傷風(fēng)。破傷風(fēng)也見于新生兒未經(jīng)消毒的臍帶殘端和消毒不嚴(yán)的人工流產(chǎn);并偶可發(fā)生的胃腸道手術(shù)后摘除留在體內(nèi)多年的異物后。傷口內(nèi)有破傷風(fēng)桿菌，并不一定發(fā)病;破傷風(fēng)的發(fā)生除了和細(xì)菌毒力強、數(shù)量多，或缺乏免疫力等情況有關(guān)外，局部傷口的缺氧是一個有利于發(fā)病的因素。因此，當(dāng)傷口窄深、缺血、壞死組織多、引流不暢，并混，破傷風(fēng)便容易發(fā)生。泥土內(nèi)含有的氯化鈣能有其他需氧化膿菌感染而造成傷口局部缺氧時促使組織壞死，有利于厭氧菌繁殖，故帶有泥土的銹釘或林刺的刺傷容易引起破傷風(fēng)。
(一)發(fā)病原因
破傷風(fēng)梭菌(Clostridium tetani)屬厭氧芽孢梭菌屬，專性厭氧。長為2～5μm，寬0.3～0.5μm，周身有鞭毛，能活潑運動。革蘭染色陽性，但在繁殖過程中由傷口涂片檢查時，可變?yōu)楦锾m染色陰性。破傷風(fēng)梭菌在厭氧環(huán)境下繁殖，形成繁殖體并產(chǎn)生毒素，但易被消毒劑及煮沸殺死。當(dāng)環(huán)境條件不利時，則形成芽孢，位于菌體一端，形似鼓槌狀。破傷風(fēng)芽孢對外界環(huán)境有很強的抵抗力，在土壤中可存活數(shù)年，須采用高壓消毒才能將其殺死。破傷風(fēng)外毒素可被胰蛋白酶處理分解為α，β，γ組分，以其各自引起的不同臨床效應(yīng)分別稱為破傷風(fēng)痙攣毒素(tetanospasmin)、破傷風(fēng)溶血素(tetanolysin)、和纖維蛋白溶酶(fibrinolysin)。除溶血素可引起溶血和可能導(dǎo)致局部組織壞死外，主要導(dǎo)致臨床癥狀者為痙攣毒素，該毒素由質(zhì)粒編碼，分子量為160×103的蛋白質(zhì)(兩條肽鏈：重鏈105×103;輕鏈55×103)，不耐熱，65℃ 30min即被破壞。其輕鏈為毒性部分，為鋅內(nèi)肽酶(zinc endopeptidase);重鏈(H鏈)具有結(jié)合和運輸功能，分Hc和Nc兩部分，前者能與神經(jīng)細(xì)胞表面受體特異性結(jié)合，后者有利于細(xì)胞的內(nèi)在化作用，使毒素進(jìn)入神經(jīng)細(xì)胞。
(二)發(fā)病機制
破傷風(fēng)梭菌無侵襲力，不侵入血循環(huán)，僅在局部傷口生長繁殖。其致病作用主要由產(chǎn)生的外毒素引起。外毒素主要侵犯脊髓及腦干運動神經(jīng)元，一旦與神經(jīng)細(xì)胞相結(jié)合，則不能被破傷風(fēng)抗毒素中和。破傷風(fēng)梭菌芽孢侵入局部傷口后，一般還不會生長繁殖。如同時有需氧菌合并的化膿感染，組織創(chuàng)傷嚴(yán)重造成的局部血循環(huán)不良，或有壞死組織及異物存留，形成局部的厭氧微環(huán)境，則極有利于破傷風(fēng)梭菌繁殖。細(xì)菌以繁殖體形式大量增生，并產(chǎn)生大量痙攣毒素。毒素先與神經(jīng)末梢的神經(jīng)節(jié)苷脂(ganglioside)結(jié)合，反向沿神經(jīng)鞘經(jīng)脊髓神經(jīng)根傳人脊髓前角神經(jīng)元，上行達(dá)腦干細(xì)胞。毒素也可經(jīng)淋巴液吸收，通過血液到達(dá)中樞神經(jīng)。正常情況下，當(dāng)屈肌運動神經(jīng)元受刺激興奮時，沖動亦同時傳入抑制性中間神經(jīng)元，使之釋放抑制性遞質(zhì)(甘氨酸和γ-氨基丁酸)，抑制相應(yīng)的伸肌運動神經(jīng)元使伸肌松弛，與屈肌收縮相互協(xié)調(diào)。同時，屈肌運動神經(jīng)元的興奮狀態(tài)還受到抑制性神經(jīng)元的負(fù)反饋抑制，使之不會過度興奮。破傷風(fēng)痙攣毒素能選擇性的封閉抑制性神經(jīng)元，阻止神經(jīng)傳遞遞質(zhì)抑制物的釋放，使伸屈肌間收縮松弛平衡失調(diào)而同時強烈收縮。此外，破傷風(fēng)毒素還能抑制神經(jīng)肌肉接頭處的神經(jīng)觸突的傳遞活動，使乙酰膽堿聚集于胞突結(jié)合部，不斷頻繁向外周發(fā)放沖動，導(dǎo)致持續(xù)性的肌張力增高和肌肉痙攣，形成臨床牙關(guān)緊閉，角弓反張。
破傷風(fēng)患者的交感神經(jīng)抑制過程亦同時受到損傷，產(chǎn)生臨床上各種交感神經(jīng)過度興奮的癥狀，如心動過速、體溫升高、血壓上升等。血中可同時測得兒茶酚胺水平升高，并隨病情改善而下降。破傷風(fēng)梭菌不侵犯血循環(huán)及其他器官，因此，其病理改變亦無特異性。多數(shù)器官損害由嚴(yán)重肌肉痙攣性抽搐、缺氧或繼發(fā)感染引起。如腦水腫、肺部炎癥改變、內(nèi)臟器官的充血和出血。神經(jīng)元細(xì)胞可見水腫、核腫脹和染色質(zhì)溶解。
破傷風(fēng)的預(yù)防
包括自動免疫、被動免疫和受傷后的清創(chuàng)處理及圍生期保護(hù)。
1、主動免疫
我國早已將百日咳菌苗、白喉類毒素和破傷風(fēng)類毒素混合為三聯(lián)疫苗列入兒童計劃免疫。接種對象為3～5月齡幼兒，第1年皮下注射0.25ml，0.5ml和0.5ml共3次，間隔4周。第2年皮下注射0.5ml 1次，并在1歲半至2歲再復(fù)種1次。以后每隔2年可加強注射1次1ml，直至入學(xué)前以保持抗體水平。對未進(jìn)行過破傷風(fēng)主動免疫的軍人及易受傷的職業(yè)工作者，可采用磷酸鋁吸附精制破傷風(fēng)類毒素進(jìn)行人群免疫，具有經(jīng)濟(jì)安全有效的特點。方法為第1年肌內(nèi)注射2次，每次0.5ml，間隔4～8周。第2年肌內(nèi)注射0.5ml，以后每5～10年加強注射1次，即可維持有效抗體水平。在受傷時還可追加注射1次，以達(dá)到增強抗體水平。破傷風(fēng)類毒素免疫性強，接種后成功率高，很少有接種后再發(fā)病者。在破傷風(fēng)發(fā)病較高的地區(qū)，提倡孕婦在妊娠后期進(jìn)行破傷風(fēng)免疫。方法為每次破傷風(fēng)類毒素0.5ml肌內(nèi)注射，共注射3次，間隔1個月，末次注射應(yīng)在分娩前1個月。這不僅可保持產(chǎn)婦在分娩時有較高抗體水平，而且有足夠的抗體傳遞給嬰兒，達(dá)到有效的保護(hù)預(yù)防作用。世界衛(wèi)生組織曾廣泛在全球推行兒童破傷風(fēng)免疫計劃，希望在2000年全球基本消滅破傷風(fēng)?？上н@一目標(biāo)尚遠(yuǎn)未達(dá)到。來自美、英等國的計劃免疫監(jiān)測報告顯示，破傷風(fēng)保護(hù)抗體，隨年齡增長而逐漸下降。在成人中僅約60%左右的人具有保護(hù)性抗體。因此，如何保護(hù)老年人和進(jìn)一步在發(fā)展中國家普及破傷風(fēng)免疫計劃仍是尚待努力的問題。
2.被動免疫
主要用于未進(jìn)行破傷風(fēng)自動免疫的受傷者。采用破傷風(fēng)抗毒素TAT。1000～2000U，1次注射。注射前需先作皮試，如皮試陽性者則應(yīng)改為脫敏注射法分次給予。注射后可維持保護(hù)期約10天。亦可用人破傷風(fēng)免疫球蛋白HTIG500～1000U肌內(nèi)注射，可維持保護(hù)期3～4周。為加強保護(hù)效果，最好同時開始建立主動免疫。進(jìn)行被動免疫后，仍可能有部分人發(fā)病，但通常潛伏期長，病情亦較輕。
3.傷口處理
對傷口的及時徹底清創(chuàng)和處理，能有效防止破傷風(fēng)細(xì)菌的感染和繁殖。包括對產(chǎn)婦產(chǎn)程中的嚴(yán)格消毒，均有肯定的預(yù)防作用。此外，如傷口較深或污染嚴(yán)重者，應(yīng)及早選用適當(dāng)抗生素預(yù)防和控制感染。一般主張在受傷6h內(nèi)應(yīng)用最好，療程3～5天。目的主要是控制需氧化膿菌的感染，進(jìn)而避免造成厭氧的微環(huán)境，達(dá)到控制和預(yù)防破傷風(fēng)梭菌生長繁殖的目的。
現(xiàn)在習(xí)用的被動免疫法是注射從動物(?；蝰R)血清中精制所得的破傷風(fēng)抗毒素(TAT)。它是一種異種蛋白，有抗原性，可導(dǎo)致過敏反應(yīng)，而且在人體內(nèi)存留的時間不長，6日后即開始被人體除去。因此，這種破傷風(fēng)抗毒素還不理想。理想的制品是人體破傷風(fēng)免疫球蛋白，它無過敏反應(yīng)，1次注射后在人體內(nèi)可存留4～5周，免疫郊能比破傷風(fēng)毒素在10倍以上。其預(yù)防劑量為250～500U，肌肉注射。人體破傷風(fēng)免疫蛋白來源較少，制備復(fù)雜，在目前尚不能普遍應(yīng)用的情況下，注射破傷風(fēng)抗毒素仍不失為一種主要的被動免疫法。
傷后盡早肌肉注射破傷風(fēng)抗生素1 500IU(1ml)。傷口污染嚴(yán)重者或受傷已超過12小時，劑量可加倍。成人與兒童的劑量相同。必要時可在2～3日后再注射1次。
每次注射抗毒素前，應(yīng)詢問有無過敏史，并作皮內(nèi)過敏試驗：用0.1ml抗毒素，加等滲鹽水稀釋成1ml。在前臂屈面皮內(nèi)注射稀釋液0.1ml;另在對側(cè)前臂相同部位，用等潮紅、微隆起的硬塊，則為陽性，應(yīng)進(jìn)行脫敏法注射。但此法并不能完全避免過敏反應(yīng)的發(fā)生，故最好不用這種抗毒素作注射。脫敏法注射是將1ml抗毒素用等滲鹽稀釋10倍，分為1、2、3、4ml，每半小時依次皮下注射一次。每次注射后，注意觀察有無反應(yīng)。如病人發(fā)生面蒼白、軟弱、蕁麻疹或皮膚痛癢、打噴嚏、咳嗽、關(guān)節(jié)疼痛甚至休克者，應(yīng)立即皮下注射麻黃素50mg或腎上腺素1mg(成人劑量)，并停止抗毒素注射。
破傷風(fēng)檢查
破傷風(fēng)患者的實驗室檢查一般無特異性發(fā)現(xiàn)。當(dāng)有肺部繼發(fā)感染時，白細(xì)胞可明顯增高，痰培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)相應(yīng)的病原菌。傷口分泌物常常分離到需氧性化膿性細(xì)菌，亦可經(jīng)厭氧培養(yǎng)分離出破傷風(fēng)桿菌。由于破傷風(fēng)的臨床表現(xiàn)較為特異，尤其癥狀典型時診斷不難，故作臨床診斷時不要求常規(guī)作厭氧培養(yǎng)和細(xì)菌學(xué)證據(jù)。
診斷依據(jù):
1.患者有開放性損傷感染史，或新生兒臍帶消毒不嚴(yán)，產(chǎn)后感染，外科手術(shù)史。
2.前驅(qū)期表現(xiàn)乏力，頭痛，舌根發(fā)硬，吞咽不便及頭頸轉(zhuǎn)動不自如等。
3.典型表現(xiàn)為肌肉持續(xù)性強直收縮及陣發(fā)性抽搐，最初出現(xiàn)咀嚼不便，咀嚼肌緊張，疼痛性強直，張口困難，苦笑面容，吞咽困難，頸項強直，角弓反張，呼吸困難，緊張，甚至窒息。
4.輕微的刺激(強光、風(fēng)吹，聲響及震動等)，均可誘發(fā)抽搐發(fā)作。
5.局部型破傷風(fēng)，肌肉的強直性收縮僅限于創(chuàng)傷附近或傷肢，一般潛伏期較長，癥狀較輕，預(yù)后較好。
破傷風(fēng)鑒別
破傷風(fēng)主要應(yīng)與引起肌張力增高和陣發(fā)性肌肉痙攣的疾病相鑒別?？谇患把什考不伎梢饛埧诶щy，如咽后壁膿腫、牙周及顳頜關(guān)節(jié)病等，除局部可查得炎癥表現(xiàn)和病變外，一般沒有全身肌張力增高和陣發(fā)性肌痙攣。腦膜炎及腦血管意外，特別是蛛網(wǎng)膜下腔出血，可以引起頸強直及四肢肌張力增高，但沒有陣發(fā)性肌痙攣和外傷史。腦血管意外偶有引起癲癇樣發(fā)作者，但與破傷風(fēng)的強直性肌痙攣完全不同。此外，腦脊液常有相應(yīng)改變，多伴有神志障礙和癱瘓。手足搐搦癥主要表現(xiàn)發(fā)作性手足強直性痙攣，但間歇期無全身肌張力增高，化驗血鈣水平常明顯減低，對鈣劑治療有特效?？袢∫嗫砂l(fā)生咽肌痙攣，表現(xiàn)吞咽和呼吸困難。但有明確被犬咬傷歷史，臨床有特征性的恐水怕風(fēng)癥狀，疾病發(fā)展主要是全身肌肉麻痹，而沒有全身肌張力增高。癔癥患者可表現(xiàn)破傷風(fēng)的張口困難等癥狀，一般經(jīng)暗示治療或適當(dāng)鎮(zhèn)靜后，其痙攣表現(xiàn)可明顯緩解。
一、破傷風(fēng)食療方
1、材料
1塊蜜蠟，適量的酒。取5到9克蜜蠟，然后用1杯熱酒化開之后服下。此方和玉真散一起服用更好。
2.材料
蠶子、酒。將3克的蠶子放進(jìn)碗中研磨成細(xì)末，取50毫升的暖酒一起調(diào)服，隔一個小時之后再服一次。
3.材料：
50克杏仁、500毫升酒。將杏仁先磨碎，不需要去除皮尖，生用，經(jīng)過蒸后晾干，然后研磨成細(xì)末，然后將其加入到酒中，絞取汁，服50毫升，一天兩到三次。
4.材料：
2碗大豆、6碗酒。先把大豆放進(jìn)鍋里炒至半熟，之后搗篩，然后蒸一個小時，蒸好之后再把它倒進(jìn)盆中，淋上一些酒即可，每次吃適量。
5.材料
蟬蛻、蔥汁。將蔥汁和蟬蛻末混合調(diào)勻，之后再將其敷在患處，另外取60克蔥和12克蟬蛻煎服。
6.材料：
30克蟬蛻、500毫升酒。將蟬蛻炒研成細(xì)末，之后取3克和1杯酒一起服下，可治療破傷風(fēng)發(fā)熱。
7.材料：
生蒜頭、黃酒。將生蒜頭放進(jìn)黃酒中，不要加水直接將蒜煮爛，每次服下250毫升左右。
8.材料：
雞屎白、黃酒。將雞屎白用布包起浸酒，然后用火偎半天，去除渣取水分兩次服下。
9.材料：
1個獨頭蒜、25克威靈仙、5克芝麻油、米酒。將獨頭蒜、威靈仙和麻油混合搗爛，然后再加入適量的米酒，用開水沖泡，大約制成一碗左右，取水服用。
10.材料：大蒜、黃酒。將大蒜和黃酒一起煮，將其煮爛之后，連同蒜也一起服下。
11.材料：
1.5克僵蠶末、3毫升姜汁。把兩種材料混合在一起，調(diào)和之后即可服用，每天四次。
二、破傷風(fēng)吃哪些食物對身體好
宜多食各種新鮮水果、蔬菜，進(jìn)低脂肪、低膽固醇食品如：香菇、木耳、芹菜、豆芽、海帶、藕、魚肉、兔肉、雞肉、鮮豆類等。
三、破傷風(fēng)最好不要吃哪些食物
不可以吃醬油，雞肉鴨肉，也不能吃辛辣的食物，不能抽煙喝酒，發(fā)的東西，比如牛肉，筍子，檳榔，要多吃清淡的東西。
(以上資料僅供參考，詳細(xì)請咨詢醫(yī)生)
