肺結(jié)核（肺結(jié)核病，結(jié)核病，結(jié)核，肺癆）
- 掛號科室：
- 發(fā)病部位：肺
- 傳染性：有傳染性
- 傳播途徑：飛沫傳播
- 多發(fā)人群：所有人群，中老年為主
- 典型癥狀：顏面潮紅 食欲減退 低燒 乏力 咳嗽
一、癥狀
典型肺結(jié)核起病緩慢，病程較長，有低熱、倦怠、食欲不振、咳嗽及少量咯血。但多數(shù)患者病灶輕微，無顯著癥狀，經(jīng)X線健康檢查時偶被發(fā)現(xiàn)。亦有以空然咯血才被確診，追溯其病史可有輕微的全身癥狀。少數(shù)患者因突然起病及突出的毒性癥狀與呼吸道癥狀，而經(jīng)X線檢查確認為急性粟粒型肺結(jié)核或干酪樣肺炎。老年肺結(jié)核患者，易被長年慢性支氣管炎的癥狀所掩蓋。偶見未被發(fā)現(xiàn)的重癥肺結(jié)核，因繼發(fā)感染而有高熱，甚至已發(fā)展至敗血癥或呼吸衰竭才去就醫(yī)。鑒于肺結(jié)核的臨床表現(xiàn)常呈多樣化，在結(jié)核病疫情已基本得到控制、發(fā)病率低的地區(qū)，醫(yī)務人員在日常診療工作中尤應認識其不典型表現(xiàn)。
(一)全身癥狀
表現(xiàn)為午后低熱、乏力、食欲減退、消瘦、盜汗等。若肺部病灶進展播散，常呈不規(guī)則高熱。婦女可有月經(jīng)失調(diào)或閉經(jīng)。
(二)呼吸系統(tǒng)癥狀
通常為干咳或帶少量粘液痰，繼發(fā)感染時，痰呈粘液膿性。約1/3患者有不同程度咯血，痰中帶血多因炎性病灶的毛細血管擴張所致;中等量以上咯血，則與小血管損傷或來自空洞的因管瘤破裂有關?？┭蟪Ｓ械蜔幔赡芤蛐≈夤軆?nèi)殘留血塊吸收或阻塞支氣管引起的感染;若發(fā)熱持續(xù)不退，則應考慮結(jié)核病灶播散。有時硬結(jié)鈣化的結(jié)核病灶可因機械性損傷血管，或合并支氣管擴張而咯血。大咯血時可發(fā)生失血性休克;偶因血塊阻塞大氣道引起窒息。此時患者極度煩躁、心情緊張、掙扎坐起、胸悶氣促、發(fā)紺，應立即進行搶救。
病灶炎癥累及壁層及胸膜時，相應胸壁有刺痛，一般多不劇烈，隨呼吸及咳嗽而加重。慢性重癥肺結(jié)核時，呼吸功能減退，常出現(xiàn)漸進性呼吸困難，甚至缺氧發(fā)紺。若并發(fā)氣胸或大量胸腔積液，其呼吸困難癥狀尤為嚴重。
二、體征
早期病灶小或位于肺組織深部，多無異常體征。若病變范圍較大，患側(cè)肺部呼吸運動減弱，叩診呈濁音，聽診時呼吸音減低，或為支氣管肺泡呼吸音。因肺結(jié)核好發(fā)于肺上葉尖后段及下葉背段，故鎖骨上下、肩胛間區(qū)叩診略濁，咳嗽后偶可聞及濕音，對診斷有參考意義。肺部病變發(fā)生廣泛纖維化或胸膜粘連增厚時，患側(cè)胸廓常呈下陷、肋間隙變窄、氣管移位與叩濁，對側(cè)可有代償性肺氣腫征。
1、原發(fā)型肺結(jié)核
當人體抵抗力降低時，吸入的結(jié)核菌在肺部形成滲出性閏灶，部位多在上葉底部、中葉或下葉上部(肺通氣較大部位)，引起淋巴結(jié)炎及淋巴管炎，原發(fā)病灶及淋巴結(jié)均可發(fā)生干酪樣壞死。肺部的原發(fā)病灶、淋巴管炎及局部淋巴結(jié)炎，統(tǒng)稱原發(fā)綜合征(圖2)。原發(fā)型肺結(jié)核多發(fā)生于兒童，亦可見于邊遠山區(qū)、農(nóng)村初次進入城市的成人。多數(shù)患者可以毫無癥狀，或僅有輕微類似感冒的癥狀，如低熱、輕咳、食欲減退、體重減輕等，歷時數(shù)周即好轉(zhuǎn)。X線可見肺部原發(fā)灶、淋巴管及肺部淋巴結(jié)腫大。大多數(shù)病灶可自行吸收或鈣化。若肺內(nèi)原發(fā)病灶靠近胸膜，當人體處于過敏狀態(tài)時可引起胸膜炎。肺部原發(fā)病灶通常吸收較快，一般不留痕跡或僅成為細小鈣化灶，肺門淋巴結(jié)炎偶可經(jīng)久不愈，且蔓延至鄰近的縱隔淋巴結(jié)。腫大的肺門淋巴結(jié)若壓迫支氣管，可導致肺不張、遠端肺部炎癥或繼發(fā)性支氣管擴張。肺門或縱隔淋巴結(jié)結(jié)核較原發(fā)綜合征更為常見。
肺部的原發(fā)病灶、淋巴管炎及局部淋巴結(jié)炎，統(tǒng)稱原發(fā)綜合征。
原發(fā)型結(jié)核的肺部原發(fā)灶，尤其是肺門淋巴結(jié)內(nèi)的結(jié)核菌，常有少量進入血循環(huán)，進而播散至身體各臟器，但常因人體抵抗力強，而使病灶局限于肺尖(或肺上部)、骨、腦、肝、泌尿生殖器官等處，逐漸愈合，但其內(nèi)的結(jié)核菌可長期存活，成為復發(fā)的可能(形成繼發(fā)結(jié)核灶)。
2、血行播散型肺結(jié)核
本型是各型肺結(jié)核中較嚴重者。多由原發(fā)型肺結(jié)核發(fā)展而來，但在成人大多由肺外結(jié)核病灶(如泌尿生殖器官的干酪樣病灶)破潰至血管所引起。
急性粟粒型肺結(jié)核是急性全身血行播散型結(jié)核病的一部分，起病急，有全身毒血癥狀，常伴有結(jié)核性腦膜炎，X線顯示雙肺在濃密的網(wǎng)狀陰影上，滿布境界清晰的粟粒狀陰影，直徑約2mm，大小及密度均大體相等(圖3)。病初胸片可能無明顯粟粒狀影，或僅有彌漫性網(wǎng)狀改變易誤診為傷寒、敗血癥等其他發(fā)熱性疾病。
雙肺在濃密的網(wǎng)狀陰影上，滿布境界清晰的粟粒狀陰影，直徑約2mm，大小及密度均大體相等。
若人體抵抗力較強，少量結(jié)核菌分批經(jīng)血循環(huán)進入肺部，其血行播散灶常大小不均勻、新舊不等，在雙肺上中部呈對稱性分布，稱為亞急性或慢性血播散型肺結(jié)核。其病情發(fā)展緩慢，通常無顯著中毒癥狀，患者可無自覺癥狀，偶于X線檢查時才被發(fā)現(xiàn)。此時病灶多較穩(wěn)定或已硬結(jié)愈合。
3、浸潤型肺結(jié)核
是肺結(jié)核中最常見的一種類型，其癥狀、體征及X線表現(xiàn)可因病變的性質(zhì)、范圍、發(fā)展階段的不同而有很大差異。
浸潤型肺結(jié)核多為成年患者，起病緩慢，早期及病灶較小者，往往無明顯癥狀及體征。常由健康檢查或因其他原因作胸部X線檢查而發(fā)現(xiàn)。臨床癥狀視其病灶范圍及人體反應性而定。病灶部位在鎖骨上下，X線顯示為片狀、絮狀陰影，邊緣模糊。當人體處于過敏狀態(tài)，且有大量結(jié)核菌進入肺部時，病灶干酪樣壞死、液化，進而形成空洞及病灶的支氣管播散。浸潤型肺結(jié)核伴大片干酪樣壞死灶時，常呈急性進展，出現(xiàn)嚴重毒性癥狀，臨床上稱為干酪樣(或結(jié)核性)肺炎。干酪樣壞死灶部分消散后，周圍形成纖維包膜;或空洞的引流支氣管阻塞，空洞內(nèi)干酪物難以排出，凝成球形病灶，稱結(jié)核球。
4、慢性纖維空洞型肺結(jié)核
肺結(jié)核未及時發(fā)現(xiàn)或治療不當，空洞長期不愈，空洞壁增厚，病灶出現(xiàn)廣泛纖維化;隨機體免疫力的高低波動，病灶吸收、修復與惡化、進展交替發(fā)生，成為慢性纖維空洞型肺結(jié)核。病灶常有反復支氣管播散，病灶吸收、修復與惡化、進展交替發(fā)生，成為慢性纖維空洞型肺結(jié)核。病灶常有反復支氣管播散，病程遷延，癥狀時有起伏，痰中帶有結(jié)核菌，為結(jié)核病的重要傳染源。X線顯示一側(cè)或兩側(cè)單個或多個厚壁空洞(圖5)，多伴有支氣管播散病灶及明顯的胸膜增厚。因肺組織纖維收縮，肺門被牽拉向上，肺紋呈垂柳狀陰影，縱隔牽向病側(cè)。鄰近或?qū)?cè)肺組織常有代償性肺氣腫，常并發(fā)慢性支氣管炎、支氣管擴張、繼發(fā)感染或慢性肺源性心臟病。肺組織廣泛破壞，纖維組織增生，進一步導致肺葉或全肺收縮。此類改變均可視為繼發(fā)性肺結(jié)核的后遺表現(xiàn)。
示一側(cè)或兩側(cè)單個或多個厚壁空洞，多伴有支氣管播散病灶及明顯的胸膜增厚。因肺組織纖維收縮，肺門被牽拉向上，肺紋呈垂柳狀陰影，縱隔牽向病側(cè)。
5、干酪性肺炎(結(jié)核性大葉性肺炎)
多見于身體虛弱感染結(jié)核菌量大者，多由支氣管淋巴結(jié)干酪壞死穿破支氣管向肺葉播散所致，或由浸潤性肺結(jié)核迅速惡化而來。右上葉較多，初為大片滲出性病變、迅速干酪壞死、溶解形成無壁空洞，病人中毒癥狀大都嚴重，迅速衰竭，右上葉可有實變體征。血象白細胞計數(shù)及中性粒細胞常增多，血沉增快。起病2～3周后痰結(jié)核菌可陽性。X線胸片：可見右上葉濃厚密度不均勻的陰影，在十數(shù)日或數(shù)周內(nèi)迅速溶解，形成蠶蝕空洞，可有支氣管播散影。
6、結(jié)核性胸膜炎
是由結(jié)核桿菌感染而引起的胸膜炎癥。臨床上常分為干性胸膜炎、滲出性胸膜炎、結(jié)核性膿胸(少見)三種類型。
起病可急可緩，多較急驟。全身中毒癥狀有：中、高度發(fā)熱、盜汗、乏力、全身不適等。局部癥狀可有胸痛、干咳，大量胸腔積液時可有氣急、胸悶、端坐呼吸及紫紺。
干性胸膜炎患側(cè)呼吸運動受限，局部有壓痛，可觸及胸膜摩擦感，聽診有胸膜摩擦音。滲出性胸膜炎胸腔積液較多時，患側(cè)胸廓飽滿，肋間隙增寬，呼吸動度、語顫減弱，氣管和心臟向健側(cè)移位，液平面以下扣診濁音，呼吸音減弱或消失，液平面上方可有支氣管肺泡呼吸音，偶有小水泡音。右側(cè)胸腔積液時肝濁音界消失。如有胸膜粘連肥厚局部胸廓下陷，呼吸運動受限扣診濁音，呼吸音減弱。
7、其他肺外結(jié)核
其他肺外結(jié)核按部位及臟器命名，如：骨關節(jié)結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎、腎結(jié)核、腸結(jié)核等。
8、綜上總結(jié)
綜上所述，肺結(jié)核的臨床演變是人體與結(jié)核菌互相較量結(jié)局的反映。
當人體抵抗力較強并進行正規(guī)治療，病變可消散吸收，或硬結(jié)鈣化而趨向病倒;反之，若人體抵抗力低而又未能得到合理治療，病變可干酪樣壞死、液化、形成空洞而惡化發(fā)展。如病情反復，惡化及修復交替發(fā)生，新舊病灶可同時存在，并進一步合并肺氣腫及肺源性心臟病。
1）有肺結(jié)核密切接觸史，或容易誘發(fā)或并發(fā)肺結(jié)核的病史，過去曾患過結(jié)核性胸膜炎、頸淋巴結(jié)核或肛瘺者。
2）具有肺結(jié)核的早期癥狀、如咳嗽、痰內(nèi)帶血、長期低熱、消瘦、食欲缺乏、乏力、盜汗等。
3）在鎖骨上、下或肩胛區(qū)的固定部位聽到濕性音，尤其在咳嗽末緊接著吸氣聽到者，對肺結(jié)核的早期診斷有意義。
4）痰中發(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌，血沉加快，PCR法查分枝桿菌陽性等。
5）影像學檢查病灶呈邊緣模糊不規(guī)則云霧狀陰影或有空洞、新的擴散病灶，對活動進展期的肺結(jié)核診斷有幫助。
三、分類
1.原發(fā)性肺結(jié)核
本病初期，多無明顯癥狀。或起病時略有發(fā)熱、輕咳或食欲減退;或發(fā)熱時間可達2～3周，伴有精神不振、盜汗、疲乏無力、飲食減退、體重減輕等現(xiàn)象;也有的發(fā)病較急，尤其是嬰幼兒，體溫可高達39℃～40℃，持續(xù)2～3周，以后降為低熱。兒童可伴有神經(jīng)易受刺激、容易發(fā)怒、急噪、睡眠不好，甚至腹瀉、消化不良等功能障礙表現(xiàn)。肺部檢查多無明顯的陽性體征，只有在病灶周圍有大片浸潤或由于支氣管受壓造成部分或全肺不張時可叩出濁音，聽到呼吸音減低或局限性干濕羅音。
2.血行播散性肺結(jié)核
急性患者起病多急，有高熱(稽留熱或馳張熱)，部分病例體溫不太高，呈規(guī)則或不規(guī)則發(fā)熱，常持續(xù)數(shù)周或數(shù)月，多伴有寒戰(zhàn)、周身不適、精神不振、疲乏無力及全身衰弱;常有咳嗽，咳少量痰，氣短，肺部結(jié)節(jié)性病灶有融合趨向時可出現(xiàn)呼吸困難;部分病人有胃腸道癥狀，如胃納不佳、腹脹、腹瀉、便秘等;少數(shù)病人并存結(jié)核性腦膜炎，急性粟粒性肺結(jié)核并存腦膜炎者可占67.7%，常有頭疼、頭暈、惡心、嘔吐、羞明等癥狀。亞急性血行播散性患者的癥狀不如急性顯著而急驟;不少病人有反復的、階段性的發(fā)熱畏寒，或者有慢性結(jié)核中毒癥狀，如微汗、失眠、食欲減退、消瘦等;有些病人有咳嗽、胸痛及血痰，但均不嚴重。慢性血行播散性肺結(jié)核由于病程經(jīng)過緩慢，機體抵抗力較強，代償功能良好，癥狀不如亞急性明顯。
3.繼發(fā)性肺結(jié)核
發(fā)病初期一般可無明顯癥狀。病變逐漸進展時，可出現(xiàn)疲乏、倦怠、工作精力減退、食欲不振、消瘦、失眠、微熱、盜汗、心悸等結(jié)核中毒癥狀。但大多數(shù)病人因這些癥狀不顯著而往往察覺不到。如病變不斷惡化，活動性增大，才會出現(xiàn)常見的全身和局部癥狀，如發(fā)燒、胸痛、咳嗽、吐痰、咯血等。
一、結(jié)核菌引起肺結(jié)核
屬放線菌目，分枝桿菌科的分枝桿菌屬，其中引起人類結(jié)核病的主要為人型結(jié)核菌，牛型感染少見。最簡便的滅菌方法是直接焚毀帶有病菌的痰紙。結(jié)核菌生長緩慢，增殖一代需15～20小時，生長成可見的菌落一般需4～6周，至少亦需3周。
結(jié)核菌分為人型、牛型及鼠型等種類。前兩型(尤以人型，標準菌株H37Rv)為人類結(jié)核病的主要病原菌，人型與牛型菌形態(tài)相似，對豚鼠均有較強致病力，但人型菌對家兔免疫致病力則遠較牛型菌為強。人型菌可產(chǎn)生煙酸，而牛型菌的煙酸試驗多呈陰性。飲用未經(jīng)消毒的帶有牛型結(jié)核菌的牛服，可能引起腸道結(jié)核感染。
二、肺結(jié)核感染途徑
呼吸道感染是肺結(jié)核的主要感染途徑，飛沫感染為最常見的方式。傳染源主要是排菌的肺結(jié)核患者(尤其是痰涂片陽性、未經(jīng)治療者)的痰液。健康人吸入患者咳嗽、打噴時噴出的飛沫而受感染。小于10&mug的痰滴可進入肺泡腔，或因其重量輕而飄浮于空氣中較長時間，在室內(nèi)通風不良環(huán)境中的帶菌飛沫，亦可被吸入引起感染。
感染的次要途徑是經(jīng)消化道進入體內(nèi)。少量、毒力弱的結(jié)核菌多能被人體免疫防御機制所殺滅。僅當受大量毒力強的結(jié)核菌侵襲而機體免疫力不足時，感染后才能發(fā)病。
其他感染途徑，如經(jīng)皮膚、泌尿生殖系統(tǒng)等，均很少見。
三、結(jié)核病的基本病理變化
人體免疫力及變態(tài)反應性、結(jié)核菌入侵的數(shù)量及其毒力，與結(jié)核病變的性質(zhì)、范圍，從一種病理類型轉(zhuǎn)變?yōu)榱硪活愋偷目赡苄耘c速度均有密切關系。因此病變過程相當復雜，基本病理變化亦不一定全部出現(xiàn)在結(jié)核患者的肺部。
(一)滲出為主的病變
表現(xiàn)為充血、水腫與白細胞浸潤。早期滲出性病變中有嗜中性粒細胞，以后逐漸被單核細胞(吞噬細胞)所代替。在大單核細胞內(nèi)可見到吞入的結(jié)核菌。滲出性病變通常出現(xiàn)在結(jié)核炎癥的早期或病灶惡化時，亦可見于漿膜結(jié)核。當病情好轉(zhuǎn)時，滲出性病變可完全消散吸收。
(二)增生為主的病變
開始時可有一短暫的滲出階段。當大單核細胞吞噬并消化了結(jié)核菌后，菌的磷脂成分使大單核細胞形態(tài)變大而扁平，類似上皮細胞，稱：類上皮細胞。類上皮細胞聚集成團，中央可出現(xiàn)朗漢斯巨細胞。后者可將結(jié)核菌抗原的信息傳遞給淋巴細胞，在其外圍常有較多的淋巴細胞，形成典型的結(jié)核結(jié)節(jié)，為結(jié)核病的特征性病變，結(jié)核也因此得名。結(jié)核結(jié)節(jié)中通常不易找到結(jié)核菌。增生為主的病變多發(fā)生在菌量較少、人體細胞介導免疫占優(yōu)勢的情況下。
(三)變質(zhì)為主的病變(干酪樣壞死)
常發(fā)生在滲出或增生性病變的基礎上。若機體抵抗力降低、菌量過多、變態(tài)反應強烈，滲出性病變中結(jié)核菌戰(zhàn)勝巨噬細胞后不斷繁殖，使細胞混濁腫脹后，發(fā)生脂肪變性，溶解碎裂，直至細胞壞死。炎癥細胞死后釋放蛋白溶解酶，使組織溶解壞死，形成凝固性壞死。因含多量脂質(zhì)使病灶在肉眼觀察下呈黃灰色，質(zhì)松而脆，狀似干酪，故名干酪樣壞死。鏡檢可見一片凝固的、染成伊紅色的、無結(jié)核的壞死組織。
上述三種病變可同時存在于一個肺部病灶史，但通常有一種是主要的。例如在滲出性及增生性病變的中央，可出現(xiàn)少量干酪樣壞死;而變質(zhì)為主的病變，常同時伴有程度不同的滲出與結(jié)核結(jié)節(jié)的形成。
肺結(jié)核預防
抗結(jié)核化學藥物治療對控制結(jié)核病起決定性作用，合理化療可使病灶內(nèi)細菌消滅，最終達到痊愈。休息與營養(yǎng)療法僅起輔助作用。
1).消滅傳染源
建立結(jié)核病監(jiān)測網(wǎng)絡，及時發(fā)現(xiàn)病人，積極徹底治療，可迅速控制傳染源。有效的化療雖然需數(shù)月才能使痰菌陰轉(zhuǎn)，但2周內(nèi)可使患者的傳染性降低到幾乎消失。
2).保護易感人群
接種卡介苗是預防結(jié)核病最有效的辦法，新生兒出生時即接種，以后每5年補種，直至15歲。接種卡介苗有劃痕法和皮內(nèi)注射法兩種。在青少年中，對結(jié)素試驗陽性者，可采用INH化學性預防，每日300mg，持續(xù)半年到1年。
3).切斷傳播途徑
活動期病人帶口罩，不隨地吐痰，防止大笑和情緒激昂的講話：保持室內(nèi)通風，空氣清潔，紫外線照射消毒等，都是切斷傳播途徑的有效手段。
1.實驗室檢查
常規(guī)檢驗如血液、尿、便、血沉、肝腎功能入院時常規(guī)檢查1次，異常者復查，出院時再復查1次；肝、腎功能每月復查1次。痰結(jié)核菌檢查入院連續(xù)3次，涂片法耐酸染色鏡檢，以后每月至少復查1次。必要的非常規(guī)檢查中，痰做結(jié)核菌培養(yǎng)、菌型鑒定及藥敏試驗。結(jié)核菌陰性者可做聚合酶鏈反應(PCR)與抗結(jié)核抗體檢查。疑有繼發(fā)感染者痰做普通細菌、真菌、厭氧菌培養(yǎng)及藥敏試驗。
2.胸部X線檢查
入院患者應有近期(1周內(nèi))胸部后前位照片，必要時作側(cè)位、前弓位、體層照片。治療中每2個月與出院時胸片檢查。胸透每月1次，或必要時進行。根據(jù)需要行胸部CT檢查。
3.其他檢查
按病情需要作結(jié)核菌素試驗，纖維支氣管鏡與支氣管肺泡灌洗液檢查，經(jīng)纖維支氣管鏡或經(jīng)皮肺活檢，胸腔鏡，縱隔鏡，肺功能，血氣分析，心電圖，眼底鏡，喉鏡等檢查。
肺結(jié)核鑒別
肺結(jié)核的臨床與X線表現(xiàn)，常與多種非結(jié)核性肺病相似，甚易誤診。必須強調(diào)認真根據(jù)病史、相關實驗室檢查資料、X線片等綜合分析，必要時尚需動態(tài)觀察、審慎鑒別。
1、肺癌
中央型肺癌常有痰中帶血，肺門附近有陰影，與肺門淋巴結(jié)結(jié)核相似。周圍型肺癌可呈球狀、分葉狀塊影，需與結(jié)核球鑒別。肺癌多見于40歲以上嗜煙男性;常無明顯毒性癥狀，多有刺激性咳嗽、胸痛及進行性消瘦。X線胸片示結(jié)核球周圍可有衛(wèi)星病灶、鈣化，而癌腫病灶邊緣常有切跡、毛刺。胸部CT掃描對鑒別兩者常有幫助，中央型肺癌的CT所見有支氣管內(nèi)軟組織密度塊影附著在一側(cè)增厚支氣管壁上，腫塊輪廓不規(guī)整、肺段及肺葉支氣管不規(guī)則狹窄、縱隔淋巴結(jié)腫大等。結(jié)合痰結(jié)核菌、脫落細胞檢查及通過纖支鏡檢查及活檢等，常能及時鑒別。肺癌與肺結(jié)核的并存，亦需注意發(fā)現(xiàn)。臨床上難以完全排除肺癌者，結(jié)合具體情況，必要時可考慮剖胸探查，以免貽誤治療時機。
2、肺炎
典型肺炎球菌肺炎與浸潤型肺結(jié)核區(qū)別不難。而病情進展較快的浸潤型肺結(jié)核，擴大到整個肺葉，形成干酪樣肺炎，易被誤診為肺炎球菌肺炎。前者起病急驟、高熱、寒戰(zhàn)、胸痛伴氣急，咳鐵銹色痰，X線征象病變常局限于一葉，抗生素治療有效。干酪樣肺炎則多有結(jié)核中毒癥狀，起病較慢，咳黃色粘液痰，X線征象病變多位于右上葉，可波及右上葉尖、后段，呈云絮狀、密度不均，可出現(xiàn)蟲蝕樣空洞?？菇Y(jié)核治療有效，痰中易找到結(jié)核菌。
有輕度咳嗽、低熱的支原體肺炎、病毒性肺炎或過敏性肺炎(嗜酸性粒細胞肺浸潤癥)在X線上的炎癥征象，與早期浸潤型肺結(jié)核相似，對這類一時難以鑒別的病例，不宜急于抗結(jié)核治療。支原體肺炎通常在短時間內(nèi)(2～3周)可自行消散;過敏性肺炎的肺內(nèi)浸潤陰影常呈游走性，血中嗜酸性粒細胞增多。
3、肺膿腫
肺膿腫空洞多見于肺下葉，膿腫周圍的炎癥浸潤較嚴重，空洞內(nèi)常有液平面。肺結(jié)核空洞則多發(fā)生在肺上葉，空洞壁較薄，洞內(nèi)有很少有液平面。此外，肺膿腫起病較急，高熱，大量膿痰，痰中無結(jié)核菌，但有多種其他細菌，血白細胞總數(shù)及嗜中性粒細胞增多，抗生素治療有效。慢性纖維空洞型肺結(jié)核合并感染時易與慢性肺膿腫混淆，后者痰結(jié)核菌陰性。
4、支氣管擴張
有慢性咳嗽、咯痰及反復咯血史，需與慢性纖維空洞型肺結(jié)核鑒別。但支氣管擴張的痰結(jié)核攻陰性，X線胸片多無異常發(fā)現(xiàn)或僅見局部肺紋理增粗或卷發(fā)狀陰影，CT有助確診。
5、慢性支氣管炎
老年慢支癥狀酷似慢性纖維空洞型肺結(jié)核，且近年來老年人肺結(jié)核的發(fā)病率有所增高，需認真鑒別兩者，及時X線檢查有助確診。
6、其他發(fā)熱性疾病
各型肺結(jié)核常有不同類型的發(fā)熱，因此肺結(jié)核常是臨床上發(fā)熱原因不明的主要鑒別之一。傷寒、敗血癥、白血病、縱隔淋巴瘤及結(jié)節(jié)病等與結(jié)核病有諸多相似。傷寒有高熱、血白細胞計數(shù)減少及肝脾在等臨床表現(xiàn)，易與急性粟粒型結(jié)核混淆。但傷寒熱型常呈稽留熱、有相對緩脈、皮膚玫瑰疹，血清傷寒凝集試驗陽性，血、糞便傷寒桿菌培養(yǎng)陽性。敗血癥起病急、寒戰(zhàn)及弛張熱型，白細胞及中性粒細胞增多，常有近期皮膚感染，瘡癤擠壓史或尿路、膽道等感染史，皮膚常見瘀點，病程中出現(xiàn)近徙病灶或感染性休克，血或骨髓培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)致病菌。急性粟粒型肺結(jié)核有發(fā)熱、肝脾大，起病數(shù)周后出現(xiàn)特異性X線表現(xiàn)。偶爾血象呈類白血病反應或單核細胞異常增多，需與白血病鑒別。后者多有明顯出血傾向，骨髓涂片及動態(tài)X線胸片隨訪有助確立診斷。成人支氣管淋巴結(jié)核常表現(xiàn)為發(fā)熱及肺門淋巴結(jié)腫大，應與結(jié)節(jié)病、縱隔淋巴瘤等鑒別。結(jié)核病患者結(jié)素試驗陽性，抗結(jié)核治療有效;而淋巴瘤發(fā)展迅速，常有肝脾及淺表淋巴結(jié)腫大，確診常需依賴活檢。結(jié)節(jié)病通常不發(fā)熱，肺門淋巴結(jié)腫大多為雙側(cè)性，結(jié)素試驗陰性，糖皮質(zhì)激素治療有效，必要時應作活檢以明確診斷。
以上所舉，僅是少數(shù)主要的常見疾病，在具體鑒別時既需要全面掌握與分析患者具備的肺結(jié)核的診斷依據(jù)，又應熟悉此類易被混淆疾病的特點。盡量做到檢查既要有針對性，又要認真動態(tài)觀察與嚴格對比與判斷 。
肺結(jié)核飲食
肺結(jié)核吃什么好？
①供給充足的蛋白質(zhì)和鐵。飲食中應多吃瘦肉、動物肝臟、豆腐、豆?jié){等。這些食品不僅富含優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)和鐵元素，而且又無增痰上火之弊，對增強病人體質(zhì)有利，提高抗病力，促進損傷組織的修復。
②多吃含有維生素A、C及鈣質(zhì)的食物。含維生素A的食物如豬肝、蛋黃、魚肝油、胡蘿卜、韭菜、南瓜、杏等;有潤肺、保護氣管之功效，含維生素C的食物有抗炎、抗癌、防感冒的功能，如大棗、柚、番茄、青椒等;含鈣食物能增強氣管抗過敏能力，如豬骨、青菜、豆腐、芝麻醬等。需注意的是，奶制品可使痰液變稠，不易排出，從而加重感染，所以要限制牛奶及其制品的攝入。
③增加液體攝入量。大量飲水，有利于痰液稀釋，保持氣管通暢;每天飲水量至少2000ml(其中包括食物中的水分)。
④經(jīng)常吃食用菌類能調(diào)節(jié)免疫功能。如香菇、蘑菇含香菇多糖、蘑菇多糖，可以增強人體抵抗力，減少支氣管哮喘的發(fā)作。
治療肺結(jié)核幾種偏方(僅供參考，具體需要詢問醫(yī)生)：
1.羊髓生地羹
[組成]羊脊髓、蜂蜜各50克，生地10克，熟羊脂油15克，黃酒25克，生姜絲、精鹽各少許。
[制法]先將羊脊髓、生地一同放入鍋內(nèi)，加水煮湯至熟透，撈去藥渣，再加入熟羊脂油、精鹽、生姜絲、黃酒、蜂蜜等，加熱至沸即成。
[適應癥]滋陰清熱，止咳化痰。適用于肺結(jié)核之低熱、咳嗽、咳痰等癥。
[用法]一頓或分頓食用。
2.銀耳鴿蛋羹
[組成]銀耳2克，冰糖20克，鴿蛋1個。
[制法]先將銀耳用清水浸泡20分鐘后揉碎，加水400克，用武火煮沸后加入冰糖，文火燉爛;然后將鴿蛋打開，用文火蒸3分鐘，再放入燉爛的銀耳羹中，煮沸即成。
[適應癥]養(yǎng)陰潤肺，益胃生津。適用于肺結(jié)核干咳。
[用法]飲湯吃銀耳和鴿蛋。
3.胡蘿卜蜂蜜湯
[組成]胡蘿卜1000克，蜂蜜100克，明礬3克。
[制法]將胡蘿卜洗凈切片，加水350克，煮沸20分鐘，去渣取汁，加入蜂蜜、明礬，攪勻，再煮沸片刻即成。
[適應癥]祛痰止咳。適用于咳嗽痰白、肺結(jié)核咳血等癥。
[用法] 日服3次，每次服50克。
4.甲魚滋陰湯
[組成]甲魚肉250克，百部、地骨皮、知母各9克，生地24克，精鹽適量。
[制法]將甲魚放入沸水鍋中燙死，剁去頭爪;揭去硬殼，掏出內(nèi)臟，洗凈后切成l厘米見方的塊，與洗凈的百部、地骨皮、知母、生地一同放入砂鍋內(nèi)，加水適量，用武火煮沸，再轉(zhuǎn)用文火燉2小時，加精鹽調(diào)味即成。
[適應癥]滋陰清熱，抗衰老。適用于陰虛及肺結(jié)核出現(xiàn)潮熱、盜汗、手足心熱等陰虛癥。
[用法]佐餐食用，日服l劑。
5.雞肝牡蠣瓦楞子湯
[組成]雞肝l一2具，生牡蠣15—24克，瓦楞子12一15克。
[制法]將雞肝洗凈切開，生牡蠣、瓦楞子打碎;先煎牡蠣、瓦楞子，60分鐘后下雞肝，待雞肝熟后取湯飲用。
[適應癥]補肝腎，消積化痰。適用于慢性咳嗽發(fā)熱、疳積、肺結(jié)核、淋巴結(jié)核等。
[用法]日服l劑。
6.雪梨菠菜根湯
[組成]雪梨1個，菠菜根、百合各30克，百部12克。
[制法]將雪梨洗凈切塊，菠菜根洗凈切成段，與百合、百部一同入鍋，加水適量，煎湯，水沸后40分鐘即成。
[適應癥]清熱，滋陰，潤肺。適用于肺結(jié)核。
[用法]不拘時飲用。
