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上消化道出血

  • 掛號科室:
  • 發(fā)病部位:腸,胃
  • 傳染性:無傳染性
  • 傳播途徑:
  • 多發(fā)人群:所有人群
  • 典型癥狀:面色蒼白 大便黑色 嘔血 冷汗 心悸
  上消化道出血是指食管、胃、十二指腸、上段空腸(十二指腸懸韌帶以下約50cm一段)、以及胰管和膽道病變引起的出血,其臨床表現(xiàn)以嘔血和黑糞為主,是常見的外科急癥。
典型癥狀:面色蒼白 大便黑色 嘔血 冷汗 心悸

上消化道出血癥狀

上消化道出血的病因眾多,故其臨床表現(xiàn)各不相同。

  1、病史與體征

 病史詢問和體格檢查仍然是主要的診斷步驟。

小量而緩慢的消化道出血,一般無明顯癥狀,或僅有輕度軟弱或頭昏,有的僅在作嘔出物或糞便的潛血試驗檢查才被發(fā)現(xiàn)。一般而言,上消化道出血以嘔血或黑糞為主,這還取決于出血的數(shù)量及其速度。如出血量大,速度快,嘔出的血液呈紫紅色或鮮紅色,嚴(yán)重的常伴有出血性休克征象,過快的腸蠕動致使出現(xiàn)暗紅色甚或鮮紅色的血便,易與下消化道出血相混淆。如血液貯留胃內(nèi),與胃酸接觸后轉(zhuǎn)變?yōu)樗嵝匝t蛋白,使嘔出的血液呈棕褐色或咖啡渣樣;如血液停留在腸內(nèi)較長時間,血液中血紅蛋白的鐵與腸內(nèi)硫化物經(jīng)細(xì)菌作用結(jié)合成硫化鐵,致使糞便變黑如瀝青,又稱柏油樣便。出血量超過60ml即可引起黑糞。

急性大量出血或出血持續(xù)不止,則出現(xiàn)心悸、冷汗、煩躁、面色蒼白、皮膚濕涼、心率加快、血壓下降以及昏厥等循環(huán)衰竭現(xiàn)象,若短期內(nèi)失血量超過總循環(huán)血量的1/3,可危及生命。在出血后數(shù)小時內(nèi),血紅蛋白、紅細(xì)胞數(shù)和紅細(xì)胞壓積可能變化不大,不能用以評估出血的嚴(yán)重性。出血后3~4小時到數(shù)日內(nèi),組織液進入循環(huán)血內(nèi)以補償其血容量,即使出血已停止,可見血紅蛋白、紅細(xì)胞數(shù)和紅細(xì)胞壓積繼續(xù)下降,并見骨髓刺激征象,表現(xiàn)為晚幼紅細(xì)胞、嗜多染色性紅細(xì)胞和網(wǎng)織紅細(xì)胞增多. 后者在出血后4~5天可達(dá)5~15%。如在出血后2周,網(wǎng)織紅細(xì)胞持續(xù)增多,提示有繼續(xù)出血。大出血后數(shù)小時白細(xì)胞數(shù)增高,約在3~4天后恢復(fù)正常。血尿素氮增高,可達(dá)40mg/dl, 由于腸內(nèi)血液蛋白消化產(chǎn)物的吸收以及休克后腎血流量和腎小球濾過率的降低所致。出血停止,血尿素氮在2~3日內(nèi)降至正常。如病人無嘔吐或失水,腎功能良好,血尿素氮不斷增高則常提示有繼續(xù)出血。

1)發(fā)現(xiàn)上消化道出血

要對出血的程度作一估計(見表36-2),以利于制定治療方案。

表36-2 消化道出血程度的分級

分級失 血量血 壓脈 搏血紅蛋白癥 狀

輕度成人失血量<500ml占總循環(huán)血量的15%基本正常正常無變化可有頭昏

中度成人失血量800~1000ml占總循環(huán)血量的20%下降100次/分7~10gdl一時性昏眩,口渴,心煩,少尿

重度成人失血量>1,500ml占總循環(huán)血量的30%以上收縮壓10.7kPa以下>120次/分<79/dl心悸,四肢厥冷,冷汗,少尿或無尿,神志恍惚

2)其次要確定出血的原因

多年的慢性上腹痛或潰瘍病史提示出血最大可能來自胃、十二指腸潰瘍。肝炎、黃疸、血吸蟲病或慢性酒精中毒病史有利于食管胃底靜脈曲張破裂出血的診斷,如體檢時可見蜘蛛痣、肝掌、脾腫大、腹壁靜脈曲張、腹水等征象,則可能性更大;有時不易與潰瘍病出血鑒別時,可試放置雙氣囊三腔管填塞止血,出血停止,則食管胃底靜脈曲張破裂出血的診斷可以確立。

應(yīng)激性潰瘍是在機體應(yīng)激狀態(tài)下發(fā)生的胃急性糜爛與淺表潰瘍,是上消化道出血的常見原因之一,多有外源性或內(nèi)源性致病因素,前者多發(fā)生于服用水楊酸制劑、保泰松、消炎痛、腎上腺皮質(zhì)類固醇、利血平或酒精之后,由于胃粘膜上皮的脂蛋白受損所致;后者多發(fā)生在敗血癥、顱內(nèi)病變、大面積燒傷、嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、大手術(shù)之后,由于交感神經(jīng)興奮使胃粘膜血管痙攣收縮,迷走神經(jīng)興奮使胃粘膜下動靜脈短路開放而加重粘膜缺血缺氧和胃粘膜糜爛出血所致。根據(jù)上述病史,診斷不難。近年來由于纖維內(nèi)窺鏡的廣泛應(yīng)用,檢出以急性胃粘膜糜爛和出血為主要表現(xiàn)的急性糜爛性胃炎日益增多,病人多伴有腹痛、惡心、嘔吐和消化不良表現(xiàn),上述病史和臨床表現(xiàn)有助于診斷。

伴有吞咽困難的嘔血,多起源于食管癌或食管潰瘍。食管責(zé)門粘膜撕裂綜合征(Mallory-Weiss綜合征)系食管內(nèi)壓力突然增高導(dǎo)致食管胃連接處縱行撕裂而引起的上消化道出血,多發(fā)生在劇烈嘔吐、咳嗽或用力提物之后。

由膽道出血引起的上消化道出血,多系膽道蛔蟲、膽道炎癥或膽石引起,其特征是在反復(fù)發(fā)作右上腹絞痛、發(fā)熱、黃疸等膽道感染癥狀之后出現(xiàn)周期性嘔血或便血。

2、纖維胃鏡檢查

 可以檢查食管、胃及十二指腸球部粘膜的病變,有條件的單位能在急性出血時進行,可直接窺見活動性出血病變的狀況和部位,通過活體組織學(xué)檢查大多可以明確診斷。大量實踐證明,在急性出血期內(nèi)進行內(nèi)窺鏡檢查是安全的,檢查距出血時間愈近,診斷陽性率愈高,只要操作熟練,應(yīng)用得當(dāng),不會加重出血。檢查前用冰水洗胃,可使視野清晰。受檢者的血紅蛋白不應(yīng)低于5g/dl,檢查期間給 予吸氧,以防發(fā)生心肌缺氧所致的嚴(yán)重并發(fā)癥。

3、X線鋇餐檢查

 仍為目前最常用的檢查方法,可以幫助確定出血的病因和定位。如用鋇劑和空氣雙對比造影更可以查出胃粘膜表淺病變或潰瘍,其診斷符合率與內(nèi)窺鏡檢查相近似,并可起相互補充的作用。但鋇餐檢查不適用于急性活動性出血期間,僅應(yīng)用于慢性出血或出血已停止病例的檢查。

4、選擇性血管造影

 如果內(nèi)窺鏡檢和鋇餐檢查仍不能確定出血病因者,可作選擇性血管造影,經(jīng)股動脈插管至腹腔動脈或腸系膜上動脈各分支內(nèi),注入造影劑,可以發(fā)現(xiàn)造影劑外溢、曲張靜脈、血管瘤、血管發(fā)育不良和動靜脈畸形等改變,可應(yīng)用于急性出血期間的檢查。

5、放射性核素顯像

 是近年開展的一種非損傷性檢查方法,現(xiàn)用99mTc標(biāo)記紅細(xì)胞的腹部γ閃爍掃描,具有能持續(xù)動態(tài)觀察和靈敏度高的優(yōu)點,當(dāng)消化道出血僅占全身總血容量的1%時,即可檢出,加上標(biāo)記的紅細(xì)胞在24小時后掃描仍能顯像,故對間歇性出血的診斷有獨特的價值。缺點是對出血的病因和定位診斷的作用有限,特異性差,其臨床應(yīng)用尚受到一定的限制。

上消化道出血病因

引起上消化道出血的病因很多,如表36-1所示,但在外科臨床工作中以胃、十二指腸潰瘍和食管、胃底靜脈曲張破裂引起的出血最為常見。

表36-1 上消化道出血的病因

(一)胃、十二指腸疾病

(二)食管疾病

(三)血管病變

(四)肝膽胰疾病

(五)全身性疾病和其他

胃潰瘍十二指腸潰瘍急性胃粘膜糜爛應(yīng)激性潰瘍慢性胃炎胃癌胃息肉胃平滑肌肉瘤胃平滑肌瘤胃粘膜脫垂手術(shù)后吻合口潰瘍、套疊胃肉芽腫病變十二指腸憩室食管胃底靜脈曲張食管責(zé)門粘膜撕裂綜合征食管裂孔疝食管炎食管潰瘍食管癌食管良性腫瘤食管憩室主動脈瘤、脾動脈瘤胃壁內(nèi)小動脈瘤、血管瘤胃粘膜下動靜脈畸形遺傳性出血性毛細(xì)血管擴張癥肝硬化伴門脈高壓癥肝癌伴門脈高壓癥門靜脈血栓形成門靜脈阻塞綜合征膽道出血壺腹癌胰腺癌侵犯十二指腸急性胰腺炎流行性出血熱鉤端螺旋體病肺原性心臟病肺氣腫合并感染凝血機制障礙白血病紫癜血友病彌漫性血管內(nèi)凝血淋巴瘤尿毒癥淀粉樣變性結(jié)節(jié)病

在上消化道出血的病因中,潰瘍病約占半數(shù),食管胃底靜脈曲張占1/4,近年來急性出血性胃炎和糜爛性胃炎伴發(fā)出血的病例也有所增長,約有5%左右病例的出血病灶未能確定,即使剖腹探查也未能找到出血原因。

上消化道出血預(yù)防

1.積極進行針對出血病因的治療。

2.注意生活習(xí)慣、飲食、情志,避免刺激因素。

一、化驗檢查

急性消化道出血時,重點化驗應(yīng)包括血常規(guī)、血型、出凝血時間、大便或嘔吐物的匿血試驗(有條件可作放射性核素或免疫學(xué)匿血測定法),肝功能及血肌酐、尿素氮等。有條件應(yīng)測血細(xì)胞壓積。

二、特殊檢查方法

1.內(nèi)鏡檢查

 在急性上消化道出血時,纖維胃鏡檢查安全可靠,是當(dāng)前首選的診斷方法,其診斷價值比X線鋇劑檢查為高,陽性率一般達(dá)80%~90%以上。對一些X線鋇劑檢查不易發(fā)現(xiàn)的賁門粘膜撕裂癥、糜爛性胃炎、淺潰瘍,內(nèi)鏡可迅速作出診斷。X線檢查所發(fā)現(xiàn)的病灶(尤其存在兩個病灶時),難以辨別該病灶是否為出血原因。而胃鏡直接觀察,即能確定,并可根據(jù)病灶情況作相應(yīng)的止血治療。做纖維胃鏡檢查注意事項有以下幾點:

2.胃鏡檢查

的最好時機是在出血后24~48h內(nèi)進行。如若延誤時間,一些淺表性粘腹損害部分或全部修復(fù),從而使診斷的陽性率大大下降。國內(nèi)報道一組904例上消化道出血、24h內(nèi)做胃鏡找到出血灶者占77%,48h則降至57.6%,72h降至38.2%。因此,必須不失時機地抓緊檢查。

3.處于失血性休克的病人

應(yīng)首先補充血容量,待血壓有所平穩(wěn)后做胃鏡較為安全。

4.事先一般不必洗胃準(zhǔn)備

但若出血過多,估計血塊會影響觀察時,可用冰水洗胃后進行檢查。

(1)下消化道出血時首先用硬式乙狀結(jié)腸鏡檢查

直腸炎、直腸癌以及肛周病變引起的出血經(jīng)檢查能迅速得以明確。大量便血時作緊急纖維結(jié)腸鏡檢查往往不易成功,因為大量血液及血凝塊難以清除掉,影響操作及觀察。如果出血不多或慢性出血,則可以經(jīng)腸道準(zhǔn)備后做纖維結(jié)腸鏡檢查。

(2)選擇性動脈造影

 當(dāng)消化道出血經(jīng)內(nèi)鏡和X線檢查未能發(fā)現(xiàn)病變時,應(yīng)做選擇性動脈造影。該項檢查對腸血管畸形、小腸平滑肌瘤等有很高的診斷價值,而且,尚可通過導(dǎo)管滴注血管收縮劑或注入人工栓子止血。據(jù)國外動物實驗結(jié)果,若造影劑外滲,能顯示出血部位,則出血速度至少在0.5~1.0ml/min(750~1500ml/d)。故最適宜于活動性出血時做檢查,陽性率可達(dá)50%~77%。一般選擇腸系膜上動脈及腹腔動脈造影已足夠顯示所要的范圍。禁忌證是碘過敏或腎功能衰竭等。一些有嚴(yán)重的動脈硬化的病人,插管亦十分困難,不易成功。

(3)X線鋇劑造影

 盡管內(nèi)鏡檢查的診斷價值比X線鋇劑造影優(yōu)越,但并不能取而代之。因為一些腸道的解剖部位不能被一般的內(nèi)鏡窺見,而且由于某些內(nèi)鏡醫(yī)師經(jīng)驗不足,有時會遺漏病變,這些都可通過X線鋇劑檢查得以補救。但在活動性出血后不宜過早進行鋇劑造影,否則會因按壓腹部而引起再出血或加重出血。一般主張在出血停止、病情穩(wěn)定3天后謹(jǐn)慎操作。對某些診斷困難病例,可以用Miller-Abbot管達(dá)小腸,分段抽吸腸液,在帶血腸液部位注入鋇劑檢查。此法有時可以提高診斷陽性率。注意殘留鋇劑可干擾選擇性動脈造影及內(nèi)鏡的檢查。

(4)放射性核素掃描

 經(jīng)內(nèi)鏡及X線檢查陰性的病例,可做放射性核素掃描。其方法是采用核素(例如99m锝)標(biāo)記病人的紅細(xì)胞后,再從靜脈注入病人體內(nèi),當(dāng)有活動性出血,而出血速度能達(dá)到0.1ml/min,核素便可以顯示出血部位。注射一次99m锝標(biāo)記的紅細(xì)胞,可以監(jiān)視病人消化道出血達(dá)24h。經(jīng)驗證明,若該項檢查陰性,則選擇性動脈造影檢查亦往往陰性。

上消化道出血鑒別

上消化道出血比較常見,主要需要注意與下消化道出血相鑒別。

上消化道出血飲食

1)黃花菜

又名金針菜。本品熟食有清肝、涼血、止血作用。上消化道出血屬胃熱或肝火者,可食本品作為輔助治療。

2)蕹菜

又名空心菜、無心菜。本品食用(生食或熟食)能清胃腸之熱。適用范圍同上。

3)藕

鮮藕能涼血行瘀。胃熱或肝火所致的上消化道出血者,可飲鮮藕汁作為輔助治療。

4)木耳

又名黑木耳。有涼血止血之效。本品炒炭存性,研末沖服或入藥煎服有止血作用。適應(yīng)癥同上。

5)小薊

又稱刺兒菜,為民間常

失血性休克,腹膜炎
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