脫水
- 掛號科室：
- 發(fā)病部位：全身
- 傳染性：無傳染性
- 傳播途徑：
- 多發(fā)人群：青少年
- 典型癥狀：眼花 疲勞 脫水熱 頭暈 失鈉多于失水且血清鈉濃度低
等滲性脫水主要表現(xiàn)為低血容量狀態(tài)如倦怠，疲勞，站起時(shí)頭暈眼花，甚至?xí)炟剩庾R不清，部分患者可出現(xiàn)臟器動(dòng)脈供血不足的表現(xiàn)如胸痛、腹痛。常見體征有皮膚彈性差，皮膚黏膜干燥，脈搏加快而弱，表淺靜脈萎陷，四肢厥冷，尿量減少等。
低滲性脫水患者無口渴感，皮膚、黏膜脫水明顯，主要表現(xiàn)為血容量不足和腦水腫的癥狀和體征，與失鈉性低鈉血癥相似。
1.等滲性脫水
(1)經(jīng)消化道丟失體液是最常見的原因，由于上消化道液丟失以H 為主，容易伴發(fā)代謝性堿中毒，下消化道液含堿較多，容易伴發(fā)代謝性酸中毒，因此，在診斷等滲性脫水的同時(shí)，應(yīng)注意是否伴酸堿平衡失調(diào)。
(2)心、肝、腎功能不全有多漿膜腔積液者，反復(fù)多次較大量的胸腔、腹腔穿刺抽液，容易發(fā)生等滲性脫水，應(yīng)注意一次引流量不超過1000ml，注意觀察有無低血容量狀態(tài)并及時(shí)治療。
(3)老年患者由于體液占體重的比例僅45%，同時(shí)口渴感覺不如年輕人，而皮膚干燥、彈性減退、心動(dòng)過速、直立性低血壓等脫水征象很容易被忽略，故應(yīng)特別注意患者有無少尿或無尿、口腔黏膜是否少津或無津、意識狀態(tài)有無異常、靜息狀態(tài)血壓是否偏低、病史中有無體液丟失的狀況出現(xiàn)等。
(4)尿量是反映體液量是否充足的一個(gè)有力指標(biāo)，通常尿量<1000ml多意味著細(xì)胞外液的減少，但應(yīng)注意某些特殊情況，如糖尿病血糖控制不佳尤其是糖尿病性高滲性昏迷或酮癥酸中毒患者，由于存在滲透性利尿，即使已出現(xiàn)低血容量性休克，尿量有時(shí)仍可>1500ml/d，此時(shí)尿量不能作為判斷有效血容量是否正常的指標(biāo)。
(5)注意有效血容量和細(xì)胞外液不是等同意義的：某些患者細(xì)胞組織間液增多，皮下水腫、皮膚發(fā)亮，此時(shí)細(xì)胞外液正常，有效血容量不足卻常常存在，致使血壓下降。
2.低滲性脫水
(1)診斷低滲性脫水應(yīng)注意詢問病史，因?yàn)槎鄶?shù)是由于脫水處理不當(dāng)或利尿劑使用不當(dāng)造成，失鈉多于失水，血清鈉<135mmol/L，血漿滲透壓<280mOsm/L。
(2)低滲性脫水時(shí)，由于血清鈉低，水分由細(xì)胞外向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)，故血容量不足的表現(xiàn)重于等滲性脫水，同時(shí)有腦水腫的表現(xiàn)而病人無口渴感。
(3)早期尿量不減少，一旦出現(xiàn)尿量減少提示低血鈉和血容量嚴(yán)重不足。
3.高滲性脫水
(1)見于某些急性失水大于失鈉的疾?。喝缣悄虿「邼B性昏迷、尿崩癥未及時(shí)補(bǔ)水，需注意上述兩種情況均經(jīng)腎臟失水，故在嚴(yán)重脫水時(shí)，患者仍有大量排尿，尿量的多少不能代表體液丟失和血容量降低的真實(shí)狀態(tài)。
(2)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀和體征往往掩蓋血容量不足的表現(xiàn)，而成為病人就診的主要原因，診斷中應(yīng)警惕誤診和漏診，尤其在病人不能提供或不知道原發(fā)病病史的時(shí)候。
(一)發(fā)病原因
1.等滲性脫水
(1)經(jīng)消化道丟失：嘔吐、腹瀉、胃腸引流、腸胰膽瘺等引起消化液丟失，雖消化液中鈉濃度略低于血漿中鈉濃度，但絕大多數(shù)患者能夠通過口服補(bǔ)充一定水分，因此血漿滲透壓大多正常。
(2)反復(fù)多次胸、腹腔穿刺放液或引流：一般發(fā)生在有漏出液的患者，主要見于心、肝、腎功能不全的患者，由于漏出液中的物質(zhì)(蛋白質(zhì)除外)與血漿相似，故容易發(fā)生等滲性脫水。
(3)大出血：此時(shí)血漿中的水和電解質(zhì)均按正常比例丟失。
(4)經(jīng)皮膚丟失：大部分皮膚失液患者的失水量大于失鈉量，容易發(fā)生高滲性脫水，但部分燒傷和剝脫性皮炎患者經(jīng)創(chuàng)面大量滲液，失水和失鈉比例基本相同，也可導(dǎo)致等滲性脫水。
(5)經(jīng)腎臟丟失：在腎小管功能減退或各種尿崩癥的患者，腎小管不能對水分進(jìn)行有效的濃縮，失水量和失鈉量的比例與腎小球?yàn)V液相似，導(dǎo)致等滲性脫水。
2.低滲性脫水
(1)脫水治療不當(dāng)：高滲性或等滲性失水糾正過程中補(bǔ)水過多，而電解質(zhì)，特別是氯化鈉補(bǔ)充不足。
(2)腎功能損害：急、慢性腎功能不全的多尿期，失鹽性腎炎，腎小管酸中毒，由于患者腎臟的保鈉功能下降，個(gè)別患者尿鈉的丟失每天可達(dá)100mmol。
(3)利尿藥的使用：適當(dāng)?shù)碾娊赓|(zhì)濃度是利尿的前提，呋塞米等髓襻利尿藥和噻嗪類利尿藥主要是通過抑制電解質(zhì)Na 、Cl-、K 的重吸收產(chǎn)生利尿，因此長期應(yīng)用會(huì)導(dǎo)致電解質(zhì)的丟失，若氯化鈉等補(bǔ)充不足，容易導(dǎo)致低滲性脫水。
(二)發(fā)病機(jī)制
水代謝平衡包括水的攝入和產(chǎn)生以及排泄兩大部分，其中渴覺中樞的正常、腎臟稀釋濃縮功能的正常、抗利尿激素的分泌與作用正常起重要作用，二者的動(dòng)態(tài)平衡被打破將使水代謝處于紊亂狀態(tài)。
等滲性脫水主要是細(xì)胞外液量的丟失，血容量可明顯下降，出現(xiàn)血容量不足的表現(xiàn)。但因血漿晶體滲透壓在正常范圍，故細(xì)胞內(nèi)液變化不大。因血容量減少，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)興奮，鈉、水重吸收增加;刺激抗利尿激素分泌，進(jìn)一步增加水的重吸收。
低滲性脫水時(shí)由于血漿滲透壓降低，導(dǎo)致細(xì)胞外液和細(xì)胞內(nèi)液滲透壓的差異，通過滲透機(jī)制的調(diào)節(jié)，將發(fā)生細(xì)胞外液中的水分向細(xì)胞內(nèi)液轉(zhuǎn)移，發(fā)生細(xì)胞水腫，并使細(xì)胞外液容量進(jìn)一步減少。
血漿滲透壓降低，使ADH釋放減少，使腎臟排水增加，故在早期，可排出較多低滲尿，以盡量保持細(xì)胞內(nèi)外滲透壓的平衡。該作用較細(xì)胞內(nèi)外水分的轉(zhuǎn)運(yùn)發(fā)生得要早，因而雖有脫水，尿量卻無減少。低鈉血癥和血容量減少，還可刺激醛固酮分泌增加，增加鈉、水的重吸收。
由于上述原因，低滲性脫水時(shí)細(xì)胞外液容量的減少更為顯著，細(xì)胞外液容量減少的癥狀和體征較等滲性脫水更為明顯。
1.等滲性脫水實(shí)驗(yàn)室檢查
(1)血液濃縮：紅細(xì)胞(RBC)、血紅蛋白(Hb)、血細(xì)胞比容(HCT)、血漿蛋白濃度增加，或較基礎(chǔ)值的濃度增加。但失血者出現(xiàn)血液稀釋現(xiàn)象。
(2)紅細(xì)胞形態(tài)：正常，平均紅細(xì)胞體積(MCV)、平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度(MCHC)均正常。
(3)尿液檢查 尿鈉、尿氯濃度和24h排出量減少，尿相對密度增加。
2.低滲性脫水血液化驗(yàn)指標(biāo)
(1)血清鈉濃度：下降，小于135mmol/L。多伴隨低氯血癥，且兩者下降的程度一般一致。血鉀濃度可正常或升高。
(2)血漿晶體滲透壓下降。
(3)血液濃縮：紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、血漿蛋白及血細(xì)胞比容均見增高。與基礎(chǔ)值比較，價(jià)值更大。
(4)紅細(xì)胞水腫：紅細(xì)胞內(nèi)水增加，平均紅細(xì)胞體積增大，平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度降低。
(5)常用尿液化驗(yàn)指標(biāo)：
①尿鈉濃度：腎外因素所致者下降，多小于15mmol/L，甚至測不到;腎功能損害、調(diào)節(jié)機(jī)制異?；蚴褂美蛩幍幕颊吣蜮c升高，多大于20mmol/L。在缺鈉的患者應(yīng)常規(guī)檢查尿電解質(zhì)，因?yàn)榧词故悄I外因素導(dǎo)致的低鈉患者也有可能伴隨腎臟重吸收功能的減退，如老年人、慢性低鉀血癥、應(yīng)用氨基糖苷類藥物的患者。
②尿氯濃度：與尿鈉濃度的變化一致。
③排出量：腎外因素所致者下降，24h尿鈉和尿氯的排出量明顯減少，甚至測不到。
腎功能損害、調(diào)節(jié)機(jī)制異?；蚴褂美騽┑幕颊?4h尿鈉和尿氯的排出量仍較高，甚至遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過正常范圍，這是部分患者發(fā)生頑固性低鈉血癥的原因之一。
④尿滲透壓和尿相對密度：一般與尿鈉濃度的變化一致。在腎外因素導(dǎo)致低鈉血癥的患者由于電解質(zhì)吸收良好，滲透壓和相對密度皆非常低;但尿少者多較高(代謝廢物濃縮);而腎臟本身導(dǎo)致者則變異較大，其高低主要取決于水分和溶質(zhì)的比例，一般與血漿相似。
根據(jù)病情、臨床表現(xiàn)可做：
1.中心靜脈壓檢查 正常值6～12cmH2O(1cmH2O=0.098kPa)，中心靜脈壓下降提示血容量不足。
2.心電圖、B超、X線檢查等。
臨床上，根據(jù)病史、癥狀和體征，不難作出脫水的診斷，脫水的診斷做出后，根據(jù)血清鈉濃度，可確定是哪種類型的脫水。
1、脫水吃哪些食物對身體好?
1)多喝開水。
2)適當(dāng)?shù)某孕?，蘋果。桃子。
2、脫水最好不要吃哪些食物?
不要吃過于辣的食物，以后少吸煙，喝酒。
(以上資料僅供參考，詳細(xì)請咨詢醫(yī)生)
